Ginekološka pretraga

Za svog ginekologa, žena bi trebala izabrati liječnika s kojim bez nelagode može raspravljati i o najosjetljivim temama poput spolnih odnosa, kontrole rađanja i trudnoće. Ginekolog je obrazovan u smislu raspravljanja o obiteljskim problemima, poput tjelesnih i psihičkih, kao i ovisnostima, te će zadržati sve podatke povjerljivima. Neke države (u SAD, op. prev.) imaju zakone po kojima roditelji moraju dati suglasnost za liječenje maloljetnica (što je obično manje od 18 godina). Tijekom ginekološkog pregleda, liječnik―koji je u našoj zemlji ginekolog, no u drugim zemljama može biti i internist, pedijatar ili liječnik opće ili obiteljske medicine, kao i u tom smislu obrazovana medicinska sestra ili primalja, spremni su odgovoriti na pitanja u svezi razmnožavanja (reprodukcije), spolnosti i anatomije kao i sigurnih načina za vođenje ljubavi.

Ginekološka povijest bolesti

Ginekološki pregled započinje nizom pitanja (ginekološka povijest bolesti ili anamneza), koja se odnose na razlog dolaska liječniku. Cjelovita ginekološka povijest bolesti obuhvaća pitanja o dobi nastupa prve menstruacije (menarhe); učestalosti, redovitosti, trajanju i količini krvarenja; također i datumima dvaju (kod nas obično jedne, op. prev.) posljednjih menstruacija. Žena može očekivati i pitanja o nenormalnim krvarenjima―obilnim, oskudnim ili u vrijeme izvan normalne menstruacije. Liječnik može pitati o spolnoj aktivnosti kako bi utvrdio ginekološke infekcije, ozljede i mogućnost trudnoće. Ženu se pita da li rabi, ili bi željela rabiti sredstva za kontrolu rađanja te da li ju zanima kakav savjet ili neko drugo saznanje. Bilježi se broj trudnoća, doba kada su uslijedile, ishode i komplikacije. Liječnik ženu pita i ima li bolne menstruacije, snošaje ili bol u nekim drugim okolnostima; kako je ona jaka kao i što ju sprječava. Postavljaju se pitanja i o možebitnim problemima vezanim za dojke―boli, izraslinama, područjima osjetljivosti ili crvenila te iscjetku iz bradavice. Ženu se pita izvodi li samopregled dojke, kako često te da li joj treba još kakva uputa ili način pretrage.

Liječnik razmatra prošle ginekološke bolesti žene ali i cjelokupnu medicinsku i kiruršku povijest bolesti koja uključuje i neginekološke zdravstvene tegobe. Liječnik mora dobiti uvid u sve tvari koje žena uzima, lijekove koji se daju samo na recept, kao i one koji se kupuju bez recepta, zakonom zabranjene tvari, pušenje i uzimanje alkohola, zbog toga što mnoge od njih mogu utjecati na spolnu funkciju kao i zdravlje općenito. Važna su i pitanja o tjelesnom, psihičkom ili spolnom zlostavljanju u sadašnjosti i prošlosti. Neka od pitanja usmjeravaju se na mokrenje, kako bi se utvrdilo ima li žena infekciju mokraćnog sustava ili je inkontinentna (ne može kontrolirati mokrenje).

Ginekološki pregled

Nekim je ženama ginekološki pregled neugodan. Ukoliko žena to da na znanje liječniku prije pretrage, on si može osigurati dulje vrijeme i pripremiti se da odgovori na sva moguća pitanja.

Uzimanje stanica vrata maternice za Papa test

MSD medicinski priručnik za pacijente

Ženu se obično zamoli da prije tjelesnog pregleda isprazni mokraćni mjehur i da uzme uzorak za laboratorijsku pretragu. Pretraga dojke može se obaviti prije ili nakon ginekološke pretrage. Dok je žena u sjedećem položaju, liječnik pregledava dojke kako bi otkrio nepravilnosti, uvučenja kože, izbočenja kože, kvržice i iscjedak. Žena zatim ili ostaje sjedeći ili zauzme ležeći položaj ili jedno za drugim, podbočivši se rukama na bokove ili s rukama iznad glave dok liječnik opipava (palpira) svaku dojku otvorenim dlanom te pregledava svaku pazušnu jamu tražeći povećane limfne žlijezde. Liječnik također opipava vrat i štitnu žlijezdu tražeći čvoriće (kvržice) i odstupanja od normale.

Liječnik pažljivo opipava čitavo područje između rebara i zdjelice tražeći abnormalne izrasline ili povećane organe, osobito jetru i slezenu. Premda žena može osjetiti izvjesnu neugodnost pri dubokom opipavanju, pretraga ne bi smjela biti bolna. Kuckanje prstima (perkusija) u potrazi za granicom između područja šupljog i punog zvuka omogućuje utvrđivanje veličine jetre i slezene. Kako bi utvrdio poremećaje koji se ne mogu napipati, liječnik može poslušati slušalicom ili stetoskopom rad crijeva kao i abnormalne šumove koje stvara krv koja teče kroz sužene krvne žile.

TABLICA 231-1

Dijagnostički postupci u ginekologiji

Papanicolaouov (Papa) test: Stanice se ostružu sa vrata maternice u potrazi za mogućim postojanjem stanica raka; test se obično preporučuje jednom godišnje, počevši od prvog spolnog odnosa ili 18. godine. Postupak je bezopasan i traje nekoliko sekundi.

Kolposkopija: Vrat maternice se pregledava pod povećalom koje povećava 10 puta, u potrazi za znacima raka, često nakon nenormalnog ishoda Papa testa. Kolposkopija je bezbolna i za nju nije potrebna anestezija. Izvođenje traje nekoliko minuta.

Biopsija: Biopsija vrata maternice i rodnice obično se izvodi tijekom kolposkopije, tako da se uzorci tkiva mogu uzeti sa mjesta koja ne izgledaju normalno. Biopsija malog komadića stidnice može se također izvesti ambulantno uz korištenje lokalne anestezije; za biopsiju vrata maternice anestezija obično nije potrebna. U slučajevima sumnje na rak, za mikroskopsku pretragu može se uzeti manje od 0,5 cm tkiva.

Endocervikalna kiretaža (ekskohleacija endocerviksa, op. prev.): U kanal vrata maternice uvede se maleni instrument kojim se postruže tkivo. Ovo tkivo pod mikroskopom pregledava patolog. Ovaj se postupak obično izvodi tijekom kolposkopije.

Konizacija vrata maternice (konusna biopsija): Komad tkiva oblika stošca, oko 1 cm do 2,5 cm duljine i promjera oko 1,5 cm izrezuje se sa vrata maternice. Izrezivanje se može izvesti laserom, elektrokauterom (pomoću topline) ili skalpelom; anestezija je potrebna. Konizacija se ponekad izvodi nakon abnormalnog rezultata biopsije kako bi se dijagnoza što točnije postavila ili kako bi se odstranilo abnormalno područje.

Biopsija endometrija: Kroz vrat maternice se u šupljinu maternice uvodi cjevčica od metala ili plastike. Ta se cjevčica pomiče naprijednatrag i naokolo uz negativan tlak na drugom kraju, kako bi se uvuklo i sakupilo tkivo sluznice maternice (endometrij). Ono se šalje u laboratorij, obično da se utvrdi uzrok abnormalnog krvarenja. Biopsija endometrija može se izvesti ambulantno. Za izvođenje nije potrebna anestezija a pri tome se osjeća bol nalik na grčeve pri menstruaciji.

Histeroskopija: Kroz vrat maternice se u šupljinu maternice uvodi tanka cijev, debljine oko 0,7 cm. Ona sadrži fiberoptički sustav koji prenosi svjetlost za osvjetljavanje tamne šupljine a može sadržavati i instrument za biopsiju ili elektrokauter (instrument koji vrućinom uništava tkivo i sprječava krvarenje). Obično se može prikazati uzrok nenormalnog krvarenja ili druge nenormalnosti ili se može uzeti biopsija, spaliti tkivo ili ga odstraniti. Ovaj se postupak može izvršiti ambulantno ili u bolnici, istodobno kad i dilatacija i kiretaža.

Dilatacija i kiretaža (D i C): Kanal vrata maternice se proširuje metalnim štapićima tako da se kroz njega može uvući instrument u obliku žličice (kireta), kojom se postruže sluznica maternice. Ovaj se postupak može rabiti za dijagnozu nenormalnosti sluznice maternice na koje ukazuje rezultat biopsije ili za liječenje nepotpunog spontanog pobačaja. Kod nepotpunog pobačaja, kireta koja se rabi je plastična cijev povezana drugim krajem s negativnim tlakom. Ovaj se postupak često obavlja u bolnici, u općoj anesteziji.

Histerosalpingografija: Kroz kanal vrata maternice uštrcava se boja (tzv. kontrast, op. prev.) koja je vidljiva na rendgenskim slikama i koja ispunjava šupljine maternice i jajovoda, te se izvode rendgenske slike, često u sklopu obrade zbog neplodnosti. Pretraga se izvodi ambulantno (kod nas u bolnici, op. prev.) te može izazvati neugodnost, poput grčeva nalik na menstrualne. Zbog toga, može se dati sedativ.

Ultrazvučna pretraga (sonografija): Zvučni valovi (čija je frekvencija previsoka da bismo ih čuli) se usmjeravaju kroz stijenku trbuha ili rodnice. Način njihovog odbijanja od unutarnjih organa može se prikazati na ekranu kako bi se pomoglo u određivanju stanja i veličine fetusa te otkrivanju fetalnih nenormalnosti, višeplodne trudnoće, trudnoće u jajovodu, tumora, cista ili drugih nenormalnosti zdjeličnih organa. Pretraga ultrazvukom je bezbolna. Također se koristi pri amniocentezi i drugim postupcima uzimanja uzoraka.

Laparoskopija: Kroz rez ispod pupka u trbušnu se šupljinu uvodi tanka optička cijev koja sadrži fiberoptički sustav. U trbuh se upuhuje ugljik dioksid kako bi se organi u cijelom trbuhu i zdjelici jasnije prikazali. Laparoskopija se često rabi pri utvrđivanju uzroka boli u zdjelici, neplodnosti i drugih ginekoloških problema. Laparoskop se može koristiti uz druge instrumente za izvođenje biopsija, postupaka sterilizacije i drugih vrsta operacija; njime se također mogu sakupiti jajne stanice za oplodnju “u epruveti”. Ovaj se postupak izvodi u bolnici i potrebna je anestezija; za zahvate ograničenog opsega koristi se lokalna anestezija ali se opća anestezija ipak koristi češće.

Kuldocenteza: Kroz stijenku rodnice, neposredno iza vrata maternice, uvodi se u zdjeličnu šupljinu igla, obično u potrazi za krvlju kod sumnje na ektopičnu trudnoću (trudnoću koja se ne razvija na pravom mjestu unutar maternice). Kuldocenteza se često izvodi u hitnoj ambulanti bez korištenja anestetika.

Tijekom ginekološke pretrage, žena leži na leđima sa nogama savinutim u kukovima i koljenima a bedra su joj na rubu stola za pretragu. Većina stolova za pretragu ima podupirače za pete ili koljena koji pomažu ženi da se održi u ovom položaju. Ukoliko žena želi promatrati ginekološku pretragu tijekom izvođenja, liječnik joj to može omogućiti uz pomoć ogledala, uz objašnjenja ili crtež (kod nas ova praksa nije uobičajena, op. prev.). Želju za ovakvom pretragom treba izraziti na vrijeme. Liječnik započinje ginekološku pretragu promatranjem vanjskih spolnih organa, zapažajući raspored dlakavosti i svaku abnormalnost, promjenu boje, iscjedak ili upalu. Ova pretraga može potvrditi kako je sve uredno ili ukazati na hormonske poremećaje, rak, infekciju, ozljedu ili tjelesno zlostavljanje.

Liječnik širi velike usne prstima u gumenoj rukavici kako bi pregledao otvor rodnice. Koristeći zagrijani, vodom ovlaženi spekulum (metalni ili plastični instrument kojim širi stijenke rodnice, ginekološko ogledalo, op. prev.), liječnik pregledava dublja područja rodnice i vrat maternice. Vrat maternice pobliže se pregledava tražeći znakove iritacije ili raka. Za izvođenje Papanicolaou (Papa) testa liječnik struže površinu vrata maternice malenom drvenom spatulom, nalik na one kojima se potiskuje jezik kod pregleda grla. Nakon toga, koristi se malom četkicom (ili dugačkim štapićem čiji je vršak omotan vatom, poput dugačkog štapića za uši, op. prev.) kako bi dobio uzorak stanica iz kanala vrata maternice. Ovi se postupci osjete, ali nisu bolni. Stanice uzete pomoću spatule ili štapića razmazuju se na predmetno stakalce, poprskaju sredstvom za očuvanje i šalju u laboratorij gdje se pregledavaju mikroskopom tražeći znakove raka vrata maternice. PAPA testom, najučinkovitija metoda za otkrivanje raka vrata maternice, otkriva se 80% do 85% stanica raka, čak i u njegovom najranijem stadiju. Test je najtočniji ako žena ne koristi ispiranje rodnice ili vaginalete barem 24 sata prije uzimanja uzorka.

Ukoliko liječnik sumnja na druge poremećaje, mogu se izvesti dodatne pretrage. Ako npr. postoji sumnja na infekciju, liječnik uzima obrisak rodnice i vrata maternice čime dobiva manju količinu iscjetka koji se šalje u laboratorij za uzgoj mikroorganizama i mikroskopsku pretragu.

Procjenjuje se i jakost i potporna sposobnost stijenke rodnice. Liječnik pretražuje na bilo kakav oblik izbočivanja mokraćnog mjehura kroz prednju stijenku rodnice (cistokela ili cistocela), izbočivanje rektuma kroz stražnju stijenku rodnice (rektokela, ili rektocela) ili izbočivanje crijevnih vijuga blizu samog vrha rodnice (enterokela ili enterocela).

Nakon što ukloni spekulum, liječnik izvodi pretragu uz pomoć dvije ruke, uvodeći kažiprst i srednjak jedne ruke u gumenoj rukavici u rodnicu a stavljajući prste druge ruke na donji dio trbuha, iznad stidne kosti. Između ruku, maternica se obično osjeti kao kruškolika, glatka, čvrsta tvorba, a mogu se utvrditi i njezin položaj, veličina i čvrstoća, kao i bolnost, ako postoji. Nakon toga liječnik pokušava opipati jajnike pomičući ruku na površini trbuha više u stranu i pritišćući nešto jače. Budući da su jajnici maleni i da ih je teže napipati nego maternicu, potrebno je pritisnuti snažnije; ovaj dio pretrage ženi može biti neugodan. Liječnik utvrđuje koje su jajnici veličine, te jesu li osjetljivi. Liječnik također opipavajući traži izrasline ili bolna područja unutar rodnice.

D i K (dilatacija i kiretaža, op.prev)

MSD medicinski priručnik za pacijente

Napokon, liječnik izvodi rektovaginalnu pretragu, uvodeći kažiprst u vaginu a srednjak u završni dio debelog crijeva, rektum (ukoliko se za tim ukaže potreba, ili ukoliko je žena djevica ili kod djevojčica kod kojih je djevičnjak još očuvan, op. prev.). Na taj način može se ispitati stražnja stijenka rodnice na postojanje abnormalnih izraslina ili zadebljanja. Osim toga, liječnik pregledava završni dio debelog crijeva na postojanje hemeroida, fisura (rascjepa sluznice koji mogu biti vrlo bolni i krvariti, op. prev.), polipa (prstolikih izraslina obično dobroćudne naravi, op. prev.) i kvržica te može testirati stolicu na, prostim okom nevidljivo (okultno) krvarenje. Ženi se može dati i komplet za testiranje stolice na ovu vrstu krvarenja kod vlastite kuće.

Ponekad su potrebne opsežnije pretrage. Kako bi pregledali unutarnje organe, liječnici se koriste različitim dijagnostičkim metodama, uključujući i fiberoptičke instrumente. Radi se o tankim, savitljivim cijevima od plastike ili posebne vrste stakla koji provode svjetlost. Fiberoptički kabel povezan sa cijevi kroz koju se gleda zvan laparoskop, može se koristiti za pregled maternice, jajovoda ili jajnika bez potrebe izvođenja velikog kirurškog reza. Uz pomoć laparoskopa izvode se kirurški zahvati u spolnom sustavu.