Želučano-crijevno krvarenje

Krvarenje može nastati na svakom mjestu probavnog (želučanocrijevnog) sustava (vidi stranicu 494) od usta do anusa. Može se pojaviti kao krv u stolici ili povraćenom sadržaju, a može biti i skriveno (okultno), koje se može otkriti samo pretragama. Krvarenje bilo gdje u probavnom sustavu može pogoršati drugi poremećaj krvarenja.

Simptomi

Mogući simptomi uključuju povraćanje krvi (hematemeza), prolaz crne katranaste stolice (melena) i prolaz vidljive krvi iz rektuma (hematokezija). Crne katranaste stolice obično nastaju zbog krvarenja visoko u probavnom sustavu―na primjer, u želucu ili dvanaesniku; crna boja nastaje od krvi koja je nekoliko sati prije izlaska iz tijela bila izložena želučanoj kiselini i bakterijskoj probavi. Katranastu stolicu može napraviti oko 50 g krvi. Uslijed samo jedne teške epizode krvarenja katranasta se stolica može javljati i do tjedan dana pa zato pojava stalnih katranastih stolica kroz više dana ne ukazuje u svakom slučaju na trajno krvarenje.

TABLICA 112-1

Gdje i zašto dolazi do želučano-crijevnog krvarenja

Gdje

Zašto

Jednjak (ezofagus)

• Razderano tkivo

• Krvarenje iz varikoznih vena

• Rak

Želudac

• Karcinomski ili nekarcinomski vrijed

• Nadražaj (gastritis), npr. od acetilsalicilne kiseline (aspirina) ili Helicobacter pylori

Tanko crijevo

• Nekarcinomski vrijed dvanaesnika

• Karcinomski ili nekarcinomski tumor

Debelo crijevo

• Rak

• Nekarcinomski polip

• Upalna crijevna bolest (Crohnova bolest ili ulcerozni kolitis)

• Divertikulska bolest

• Nenormalna krvna žila u crijevnoj stijenci (angiodisplazija)

Zadnje crijevo (rektum)

• Rak

• Nekarcinomski tumor

Anus

• Hemeroidi

• Napuklina (fisura)

Osobe s dugotrajnim krvarenjem mogu imati simptome anemije, kao što je brzo umaranje, neuobičajeno blijedu boju kože (bljedilo), bol u prsnom košu i omaglicu. U osoba koje nemaju takve simptome liječnik može ustanoviti nenormalni pad krvnog tlaka kada se osoba sjedne nakon što je bila u ležećem položaju.

Simptomi koji ukazuju na težak gubitak krvi uključuju brzi puls, niski krvni tlak (hipotenzija) i smanjeno izlučivanje mokraće (oligurija). Osoba može imati i hladne, vlažne ruke i noge. Smanjena opskrba mozga krvlju uslijed gubitka krvi može uzrokovati zbunjenost, nemogućnost orijentacije, pospanost i čak šok.

Simptomi teškog gubitka krvi mogu biti različiti ovisno o tome ima li osoba kakvu drugu bolest. Na primjer, osoba s koronarnom bolesti (suženje ili djelomično začepljenje koronarnih arterija, tj. arterija koje opskrbljuju srčani mišić krvlju) može naglo dobiti napadaj angine pektoris (bol u prsima) ili simptome srčanog napadaja (infarkta srca). U osobe koja ima teško želučanocrijevno krvarenje mogu se pogoršati simptomi drugih bolesti―kao što je zatajenje srca, visoki krvni tlak, plućna bolest i zatajenje bubrega. U osoba s bolešću jetre, krvarenje u crijevo može dovesti do nastajanja otrova što opet može izazvati simptome kao što su promjene ličnosti, svijesti i duševne sposobnosti (jetrena encefalopatija).

Dijagnoza

Nakon teškog gubitka krvi, mjerenje hematokrita (krvna pretraga) općenito ukazuje na nisku koncentraciju crvenih krvnih stanica u krvi. Poznavanje simptoma koji su doveli do epizode krvarenja može liječniku pomoći odrediti njen uzrok. Bol u trbuhu, koja se smanjuje nakon uzimanja hrane ili antacida, upućuje na peptički vrijed (ulkusna bolest); međutim, vrijedovi koji krvare nisu uvijek bolni. Krvarenje iz želuca koje se očituje krvlju u stolici mogu uzrokovati lijekovi koji oštećuju želučanu sluznicu, kao što je acetilsalicilna kiselina (aspirin).

Na rak treba posumnjati u svakoga sa želučanocrijevnim krvarenjem tko nema apetita, a iz nejasnih je razloga izgubio na težini. Osobu s poteškoćom pri gutanju treba ispitati na rak ili suženje jednjaka. Snažno povraćanje i nagon na povraćanje odmah nakon krvarenja upućuju na razderotinu jednjaka, ali oko polovice ljudi s takvom razderotinom unaprijed ne povraća. Rak ili polip, naročito u nekog iznad 45 godina, mogu uzrokovati zatvor stolice (opstipacija) ili proljev uz krvarenje ili skriveno krvarenje u stolici. Svježa krv na površini stolice može nastati od hemeroida ili zbog problema u rektumu, kao što je rak.

Liječnik pretražuje (skrining) bolesnika tražeći mogući izvor krvarenja. Na primjer, prilikom rektalne pretrage liječnik traži hemeroide, rektalne razderotine (fisure) i tumore. Tada se izabiru pretrage prema tome sumnja li liječnik da krvarenje potječe iz gornjih dijelova (iz jednjaka, želuca ili dvanaesnika) ili iz donjih dijelova želučanocrijevnog sustava (donji dijelovi tankog crijeva, debelo crijevo, rektum i anus).

Sumnjivi problemi u gornjem dijeli želučanocrijevnog sustava obično se najprije pretražuju uvođenjem cijevi kroz nos u želudac i izvlačenjem tekućeg sadržaja. Želučani sadržaj koji nalikuje na talog kave nastao je djelomičnim probavljanjem krvi, što ukazuje da je krvarenje polagano ili je prestalo. Stalno svjetlo crvena krv ukazuje na aktivno, jako krvarenje. Zatim liječnik često rabi savitljivi endoskop (cijev za promatranje) da pretraži jednjak, želudac i dvanaesnik i nađe izvor krvarenja. Ako se u želucu ili duodenumu ne nađe ni gastritis niti vrijed, liječnik može napraviti biopsiju (dobiti uzorak za mikroskopsku pretragu). Biopsijom se može odrediti nastaje li krvarenje infekcijom Helicobacter pylori. Takva se infekcija liječi i obično izliječi antibiotskom terapijom.

U donjem dijelu želučanocrijevnog sustava liječnik traži polipe i rak, rendgenski, nakon klizme s barijem. Anoskopom, savitljivim sigmoidoskopom ili kolonoskopom može promatrati unutrašnjost donjeg dijela želučanocrijevnog sustava.

Ako te pretrage ne otkriju izvor krvarenja može se rabiti angiografija (rendgensko snimanje nakon injiciranja kontrasta u krvnu žilu) ili scintigrafija nakon injekcije radioaktivnih crvenih krvnih stanica. Te su tehnike naročito korisne u otkrivanju je li uzrok krvarenja deformirana krvna žila.

Liječenje

U više od 80% osoba s želučanocrijevnim krvarenjem, tjelesne obrambene snage zaustavljaju krvarenje. Osobe u kojih se krvarenje nastavlja ili koje imaju simptome značajnog gubitka krvi, često se smješta u bolnicu i to obično u jedinicu intenzivne skrbi.

Ako je izgubljena velika količina krvi, može biti potrebna transfuzija. Umjesto cijele krvi, da se izbjegne opterećenje cirkulacije tekućinom, može se dati samo crvene krvne stanice. Nakon što se uspostavi krvni volumen, osobu se pomno promatra s obzirom na znakove nastavljenog krvarenja, kao što su ubrzano bilo (puls), pad krvnog tlaka ili gubitak krvi kroz usta ili anus.

Krvarenje iz varikoznih vena u donjem dijelu jednjaka (ezofaringealni variksi) može se liječiti na nekoliko načina. Jedan od njih uključuje stavljanje katetera s balonom preko usta u jednjak i napuhavanje balona da se pritisne na područje koje krvari. Drugi način je injiciranje u žilu koja krvari nadražajne kemikalije koja dovede do upale i ožiljkavanja vena.

Krvarenje u želucu se često može zaustaviti postupcima učinjenima endoskopom: ti postupci uključuju kauteriziranje žile koja krvari električnom strujom ili injiciranje tvari koja uzrokuje zgrušavanje u krvnoj žili. Ako ti postupci ne uspiju, može biti potreban kirurški zahvat.

Krvarenje u donjem dijelu želučanocrijevnog sustava obično ne zahtijeva hitne mjere liječenja. Međutim, ako je potrebno, radi se endoskopski postupak ili trbušna operacija. Katkada se ne može točno odrediti mjesto krvarenja pa se mora ukloniti odsječak crijeva.