Dijagnostički testovi

Liječnici imaju mogućnost odabira mnogih testova i postupaka za postavljanje brze i precizne dijagnoze. Tehnologija obuhvaća električna mjerenja, ehokardiografiju, prikaz magnetskom rezonancom (MR), snimanje pozitronskom emisijskom tomografijom (PET), te kateterizaciju srca.

Većina dijagnostičkih postupaka na srcu predstavlja mali rizika za bolesnika, no opasnost se povećava sa složenošću postupka i težinom postojeće srčane bolesti. Pri kateterizaciji srca i angiografiji mogućnost velikih komplikacija―kao moždani udar, srčani napadaj ili smrt―je 1 na 1000. Test opterećenjem (ergometrija) ima rizik od srčanog udara (infarkt miokarda) ili smrti 1 na 5000. Kod radionuklidnih ispitivanja praktički jedini rizik postoji od malih doza zračenja koje osoba prima, a to zračenje je manje od rendgenskog zračenja kojem je bolesnik izložen prilikom izvođenja većine radioloških slikovnih pretraga.

Elektrokardiografija

Elektrokardiografija (EKG) je brza, jednostavna i bezbolna metoda pri kojoj se električni impulsi srca mjere i zapisuju na papirnatu traku. Elektrokardiogram (EKG) omogućuje doktoru da analizira izvorište srčanog ritma iz kojeg započinje svaki otkucaj srca, provođenje električnog impulsa kroz provodna živčana vlakna u srcu, frekvenciju (brzinu) i ritam srca.

EKG se snima tako da ispitivač postavlja male metalne kontakte (elektrode) na kožu ruku, nogu i prsnog koša pacijenta. Te elektrode mjere protok i bilježe usmjerenje električne struje u srcu tijekom svakog otkucaja. Elektrode su žicama povezane s uređajem koji stvara zapis za svaku elektrodu. Svaki zapis predstavlja određeni “pogled” na pojedini srčani električni uzorak. Ti se pogledi zovu odvodi.

Većini ljudi u kojih se sumnja na srčanu bolest snima se EKG. Taj test pomaže doktorima da odrede niz srčanih problema, uključujući poremećaje srčanoga ritma, nezadovoljavajuću opskrbu srca kisikom i krvlju, prekomjerno zadebljanje srčanog mišića (hipertrofija) koje može biti posljedica povišenog srčanog tlaka. EKG također može otkriti kada je srčani mišić tanak ili kada ga nema, jer je nadomješten nemišićnim tkivom. Takvo stanje može biti posljedica srčanog udara (infarkt miokarda).

Test podnošenja opterećenja―ergometrija

Testovi za ispitivanje izdržljivosti prilikom fizičkog opterećenja mogu doktoru uvelike ukazati na postojanje i težinu bolesti koronarnih arterija i drugih srčanih poremećaja. Test podnošenja opterećenja (ergometrija, stres test), za vrijeme kojeg se trajno prati EKG i krvni tlak, može otkriti probleme koji se ne bi očitovali u mirovanju. Ako su koronarne arterije djelomično začepljene, srce može dobivati dovoljnu količinu krvi u mirovanju, ali ne i prilikom fizičkog napora. Istodobnim ispitivanjem plućne funkcije može se razlučiti ograničenje fizičkog napora koje je posljedica srčane bolesti od onoga izazvanog plućnom bolesti, te ograničenje fizičkog napora koje nastaje uslijed i srčane i plućne bolesti zajedno.

Tijekom testa ispitanik vozi bicikl ili hoda po pomičnoj traci određene brzine. Postupno se opterećenje povećava. Istodobno se kontrolira EKG, a krvni tlak se mjeri u određenim intervalima. Općenito, ispitanici izvode test podnošenja opterećenja sve dok im srčana frekvencija ne dosegne 80% do 90% maksimuma za njihovu dob i spol. Ako simptomi, kao zaduha ili bol u prsištu, postanu nepodnošljivi ili se pojave značajne promjene u EKGu ili krvnom tlaku, test se prekida ranije.

EKG: Očitavanje valova

Elektrokardiogram (EKG) predstavlja trenutno kretanje električne struje kroz srce tijekom srčanih otkucaja, gdje svaki dio

EKGa ima svoju abecednu oznaku. Svaki srčani otkucaj počinje impulsom iz srčanog izvora ritma (sinusatrijski čvor).

Taj impuls prvo aktivira gornje srčane komore (pretklijetke). Pval predstavlja aktivaciju pretklijetki.

Nadalje, električna struja teče dolje u donje srčane komore (klijetke). QRS kompleks predstavlja aktivaciju klijetki.

Tval predstavlja val oporavka, jer se električna struja širi natrag po klijetki u suprotnom smjeru.

MSD medicinski priručnik za pacijente

Mnogi se poremećaji prikazuju na EKGu. Najjednostavnije je shvatiti nenormalnosti koje se odnose na ritam srčanog rada: prebrz, prespor ili nepravilan. Čitajući EKG doktor obično može odrediti gdje je izvor nenormalnog srčanog ritma i može početi određivati uzroke.

MSD medicinski priručnik za pacijente

Ljudi koji iz bilo kojeg razloga ne mogu obaviti ovakav test opterećenja mogu se podvrgnuti stres elektrokardiogramu, koji daje podatke slične podacima koji se dobiju testom opterećenja, no ne uključuje tjelesnu aktivnost. Umjesto toga se ubrizga lijek s ciljem povećavanja krvne opskrbe normalnog srčanog tkiva, ali taj lijek smanjuje opskrbu nenormalnog (bolesnog) tkiva (npr. dipiridamol ili adenozin) da bi se oponašao učinak tjelesnog opterećenja.

Test tolerancije opterećenja (ergometrija) upućuje na bolest koronarnih arterija kada se pojave određene nenormalnosti u EKGu, kada ispitanik razvije anginu pektoris ili kada se snizi krvni tlak.

Niti jedan test nije savršen. Ponekad testovi pokazuju poremećaje u ljudi koji nemaju koronarnu bolest srca (lažno pozitivni rezultati), a ponekad se poremećaji ne nađu u ljudi koji imaju anginu pektoris (lažno negativni rezultati). U ljudi koji nemaju simptome, pogotovo u mlađih ljudi, vjerojatnost koronarne bolesti srca je mala, unatoč nenormalnom rezultatu testa. Ipak, test opterećenjem se rabi u svrhu probira (pretraživanje ili skrining) u naoko zdrave populacije―npr. prije programa tjelesne aktivnosti ili tijekom ocjene životnog osiguranja. Mnogi lažno pozitivni rezultati mogu uzrokovati veliku brigu i medicinske troškove. Poradi toga, mnogi stručnjaci ne podržavaju rutinsko vršenje ergometrije u ljudi bez simptoma.

Kontinuirana pokretna elektrokardiografija

Poremećaj srčanog ritma i nedostatan protok krvi u srčani mišić može se pojaviti samo na kratko ili nepredvidljivo. Za otkrivanje takvih problema doktor rabi pokretni dugotrajni snimač EKGa. Pri tom testu ispitanik nosi mali uređaj na baterije (Holter monitor) koji snima EKG tijekom 24 sata. Tijekom nošenja monitora ispitanik bilježi u rokovnik vrijeme i vrstu pojedinih simptoma. Kasnije se snimka stavlja u računalo koje analizira srčanu frekvenciju (brzinu) i ritam, traži promjene u električnoj aktivnosti koje mogu upućivati na nedovoljni protok krvi do srčanog mišića i reproducira snimku svakog otkucaja srca tijekom 24 sata. Simptomi zabilježeni u dnevniku uspoređuju se sa promjenama u EKGu.

Ako je nužno, EKG se može putem telefona poslati u računalo koje se nalazi u bolnici ili liječničkoj ordinaciji radi hitnog očitavanja EKGzapisa odmah po pojavi simptoma. U modernim se ambulantama može istodobno snimati EKG i elektroencefalogram (mjeri električnu aktivnost mozga) onim ljudima koji imaju epizode gubitka svijesti (sinkope). Takve snimke pomažu u razlučivanju epileptičnih napadaja od nenormalnosti srčanog ritma (aritmija).

Holter monitoriranje (praćenje): Neprekidno bilježenje EKG-a

Ispitanik na ramenu nosi mali monitor.

Preko elektroda koje su pričvršćene za prsni koš monitor neprekidno (obično kroz 24 sata) bilježi (snima) električnu aktivnost srca.

MSD medicinski priručnik za pacijente

Elektrofiziološko testiranje

Elektrofiziološko testiranje se rabi za ocjenu ozbiljnih poremećaja ritma i električne provodljivosti. U bolnici liječnik uvodi male elektrode kroz vene i ponekad kroz arterije izravno u srčane komore kako bi snimio EKG unutar srca i da bi točno utvrdio mjesto gdje se nalaze električni provodni putovi.

Ponekad liječnik namjerno izazove poremećaj ritma tijekom testiranja kako bi odredio da li određeni lijek može zaustaviti poremećaj i bi li operacija pomogla. Po potrebi će liječnik brzo vratiti srce u normalan ritam davanjem kratkotrajnog elektrošoka (kardioverzija). Premda je elektrofiziološko testiranje invazivna pretraga pa bolesnik treba biti anesteziran, testiranje je vrlo sigurno: rizik od smrtnog ishoda iznosi 1 na 5000.

Rendgenske pretrage

Svakom tko ima srčanu bolest snima se rendgen prsnog koša sprijeda (posteriornoanteriorni snimak) i sa strane (postranični ili profilni snimak). Rendgenska slika pokazuje oblik i veličinu srca, kao i obrise krvnih žila pluća i prsnog koša. Nenormalni oblik ili veličina srca i nenormalnosti, kao što su naslage kalcija unutar srčanog tkiva, lako su vidljivi. Rendgenske slike prsnog koša često otkrivaju procese u plućima, posebno u plućnim krvnim žilama kao i prisutnost tekućine oko pluća.

Zatajenje srca ili poremećaj srčanih valvula dovode do uvećanja srca. No veličina srca može biti normalna u bolesnika s teškom srčanom bolesti. Pri konstriktivnom perikarditisu, koji poput oklopa obavija srce vezivnim (ožiljkastim) tkivom, srce se ne povećava, premda postoji zatajenje srca.

Prikaz krvnih žila pluća često je značajniji za dijagnozu nego prikaz samoga srca. Na primjer, povećanje plućnih arterija blizu srca i njihovo suženje u plućnom tkivu upućuje na povećanje desne klijetke.

Kompjutorizirana tomografija

Obična kompjutorizirana tomografija (CT) ne primjenjuje se često u dijagnostici srčanih bolesti. Ipak, ona može otkriti strukturne nenormalnosti srca, perikarda, velikih krvnih žila, pluća i ostalih struktura prsnog koša. Ovom se pretragom dobivaju slike koje nastaju nakon kompjutorske (računalne) obrade podataka dobivenih prolaskom rendgenskih zraka kroz cijeli prsni koš (poprečni presjek), pa se na taj način prikazuje točan položaj poremećaja. Novija ultrabrza kompjutorska tomografija, nazvana kinokompjutorska tomografija omogućuje trodimenzionalni prikaz srca u pokretu. Ta se pretraga rabi za procjenu građe i poremećaja srčanih pokreta.

Fluoroskopija

Fluoroskopija je kontinuirani rendgenski postupak koji na ekranu prikazuje otkucaje srca, te udisanje i ispuštanje zraka iz pluća. No fluoroskopija, koja uključuje relativno visoke doze zračenja, uglavnom je zamijenjena ehokardiografijom i drugim pretragama.

Fuoroskopija se i dalje rabi pri kateterizaciji srca i elektrofiziološkom testiranju. Može biti od pomoći kod nekih teških dijagnoza, na primjer valvularnih bolesti srca i prirođenih srčanih mana.

Ehokardiografija

Ehokardiografija je jedna od najšire primjenjivanih tehnika u dijagnostici srčanih bolesti jer je neinvazivna, ne koristi rendgenske zrake i pruža odličan prikaz. Pretraga je bezopasna, bezbolna, relativno jeftina i višestruko korisna.

Ehokardiografija koristi ultrazvučne valove visoke frekvencije koje emitira sonda (transducer) i koji se odbijaju od struktura srca i krvnih žila i daju pokretnu sliku. Slikovni prikaz se pojavljuje na video ekranu i zapisuje se videorekorderom ili na papiru. Promjenom položaja i kuta sonde, srce i velike krvne žile mogu se pregledavati s različitih strana da bi se dobila točna slika srčanih struktura i ocijenila funkcija. Radi postizanja veće jasnoće ili analize strukture stražnje strane srca, liječnik može provesti sondu kroz bolesnikovo grlo u jednjak kako bi snimio signale sa stražnje strane srca; to nazivamo transezofagusna ehokardiografija.

Ehokardiografija može zamijetiti poremećene pokrete srčane stijenke, promjene volumena krvi istisnute pri svakom otkucaju srca, zadebljanja i bolesti opne oko srca (perikard), te nakupljanje tekućine između perikarda i srčanog mišića (perikardni izljev).

Osnovni tipovi ultrazvučnih pregleda su Mmode, dvodimenzionalni, doppler i kolor doppler. Kod Mmode, najjednostavnije tehnike, samo je jedna zraka usmjerena u dio srca koji se proučava. Dvodimenzionalni ultrazvuk, najšire korištena tehnika, stvara realan dvodimenzionalni prikaz u računalno stvorenim “režnjevima”. Dopplerski ultrazvuk otkriva pomake i turbulenciju krvi i može dati prikaz u boji. Kolordopplerska i dopplerska ehokardiografija mogu odrediti i prikazati smjer i brzinu protoka krvi u srčanim komorama i žilama. Slika pomaže liječniku vidjeti da li se srčane valvule pravilno otvaraju i zatvaraju, propuštaju li i koliko kad su zatvorene i teče li krv normalno. Mogu se uočiti nenormalne veze između krvnih žila ili srčanih komora i može se odrediti struktura i funkcija žila i komora.

Magnetska rezonanca

Magnetska rezonanca (MR) je dijagnostička pretraga koja koristi snažno magnetsko polje kako bi napravila detaljni prikaz srca i prsnog koša. Ta izuzetno skupa i moderna slikovna metoda je još u stadiju razvoja u dijagnostici srčanih bolesti.

Ispitanik se smješta u veliki elektromagnet koji izaziva vibracije atomskih jezgri u tijelu i daje karakteristične signale, koji se pretvaraju u dvo i trodimenzionalne prikaze srčanih struktura. Kontrastna sredstva (radiološki vidljiva sredstva) obično nisu potrebna. Ponekad se ipak intravenski daju paramagnetska kontrastna sredstva kako bi se lakše otkrila područja slabijeg protoka krvi u srčanom mišiću.

Nedostatak magnetske rezonance je činjenica da je za stvaranje slikovnog prikaza potrebno više vremena (pretraga traje vremenski duže) nego kod kompjutorske tomografije (CT). Radi gibanja srca slike dobivene MRom su nejasnije od onih dobivenih CTom. Osim toga, neki ljudi postanu klaustrofobični tijekom snimanja MRom jer moraju ležati mirno u uskom prostoru velikog stroja.

Radionuklidno prikazivanje

Pri radionuklidnom se prikazu minimalna količina radioaktivno označene tvari (indikator) ubrizga u venu, pa je izloženost zračenju tijekom izvođenja ove pretrage manja nego li kod većine klasičnih rendgenskih pretraga. Indikator se brzo putem krvi proširi po tijelu, te dospije i u srce. Tada se pomoću gama kamere otkriva prisutnost indikatora. Slika se prikazuje na ekranu i pohranjuje na disketnu jedinicu radi kasnijih analiza.

Različiti tipovi kamera za snimanje zračenja mogu prikazivati samo jednu sliku ili mogu stvarati nizove računalno pojačanih slika (slika predstavlja poprečni presjek), tehnika koja je poznata pod nazivom kompjutorizirana tomografija emisije jednog fotona (engl. kratica SPECT). Računalo također može stvoriti trodimenzionalnu sliku.

Radionuklidni prikaz je djelomično koristan pri dijagnostici u ljudi koji imaju bol u prsnom košu nepoznatog porijekla. Kod onih koji imaju suženje koronarnih arterija rabi se da bi se otkrilo kako suženje utječe na opskrbu srca krvlju i srčanu funkciju. Radionuklidno prikazivanje se također koristi za procjenu je li došlo do poboljšanja opskrbe srčanog mišića krvlju nakon kirurškog ugrađivanja premosnica (bypass) ili sličnih postupaka, te za određivanje prognoze nakon srčanog udara (infarkta miokarda).

Protok krvi kroz srčani mišić se obično ispituje ubrizgavanjem talija201 u venu i snimanjem tijekom testa opterećenjem. Količina talija201 apsorbirana u stanicama srčanog mišića ovisi o protoku krvi. Pri najvišem opterećenju dio srčanog mišića sa slabom opskrbom krvi (ishemija) pokazuje manje radioaktivnosti―pa daje slabiju sliku nego susjedno mišićno tkivo s normalnom opskrbom. Ljudima koji nisu u stanju vježbati može se dati intravenska injekcija lijeka dipiridamola ili adenozina da bi se oponašao učinak tjelesnog opterećenja na krvni protok. Ti lijekovi preusmjeravaju krvnu struju iz suženih (nenormalnih) u normalne krvne žile.

Nakon što se ispitanik odmori nekoliko sati, radi se drugo snimanje. Liječnik tada može vidjeti u kojim je područjima srca došlo do oporavka krvnog protoka (reverzibilno smanjeni protok), što je obično posljedica suženja koronarnih arterija, a u kojim su se područjima razvili nepopravljivi (ireverzibilni) ožiljci na srčanom mišiću, koji su obično posljedica prethodnog srčanog udara.

Ako se sumnja na akutni srčani udar (akutni infarkt miokarda) kao indikator se rabi tehnecij 99m umjesto talija201. Za razliku od talija, koji se nakuplja prvenstveno u normalnim tkivima, tehnecij se nakuplja primarno u oštećenom tkivu. No, pošto se tehnecij također nakuplja u kostima, rebra u određenoj mjeri prikrivaju prikaz srca.

Snimanje tehnecijem se rabi za dijagnostiku srčanog udara (infarkta miokarda). Oštećeno područje srca apsorbira tehnecij, pa se tim testom može otkriti srčani udar unutar 1 tjedan dana počevši 12 do 24 sata od nastupa.

Pozitronska emisijska tomografija

Kod pozitronske emisijske tomografije (PET) hranjivi sastojak koji je neophodan za funkcioniranje srčanih stanica označi se s tvari koja otpušta radioaktivne čestice nazvane pozitroni i tada se ubrizga u venu. Za nekoliko minuta, kad označeni hranjivi sastojak stigne do dijela srca koji se ispituje, detektor pretražuje područje i otkriva mjesta najveće aktivnosti. Računalo stvara trodimenzionalni prikaz područja, otkrivajući kako različito aktivna mjesta srčanog mišića iskorištavaju označeni hranjivi sastojak. Pozitronska emisijska tomografija daje jasniji slikovni prikaz od drugih nuklearnih medicinskih metoda. Ipak, ti su pregledi vrlo skupi i nisu u širokoj uporabi. Primjenjuju se u istraživačke svrhe i u slučajevima kad se jednostavnijim i jeftinijim dijagnostičkim pretragama ne može doći do konačnog zaključaka.

Kateterizacija srca

Pri kateterizaciji srca, mali kateter (cijev ili sonda) se uvodi kroz arteriju ili venu, obično na ruci ili nozi te se dovodi u velike krvne žile i srčane komore. Da bi se došlo do desne strane srca liječnik obično uvodi kateter u venu, a da bi se došlo do lijeve strane obično uvodi kateter u arteriju. Kateter može biti u srcu radi dijagnostike ili liječenja. Prije zahvata, koji se obavlja u bolnici, ispitanik prima lokalnu anesteziju.

Katater obično ima mjerne instrumente ili drugi uređaj na svojem vrhu. Ovisno o tipu, kateter se može koristiti za mjerenje tlaka, pregled unutrašnjosti krvne žile, širenje i sužavanje srčanih valvula ili za čišćenje sužene arterije. Uporaba katetera jako je proširena u cilju procjene srčane bolesti jer se mogu uvesti bez velikog kirurškog zahvata.

Posebno napravljeni kateteri s balonom na vrhu uvode se u venu na ruci ili vratu i nakon što se provuku kroz desnu pretklijetku i desnu klijetku srca uvode se u plućnu arteriju. Taj se postupak naziva kateterizacija plućne arterije. Kateter se koristi za mjerenje krvnog tlaka u velikim krvnim žilama i srčanim komorama. Tim se postupkom može izmjeriti količina istisnute krvi iz srca u pluća. Pomoću katetera mogu se uzeti uzorci krvi kako bi se u njoj odredilo sadržaj (postotak) kisika i ugljičnog dioksida. Budući da se prilikom uvođenje katetera u plućnu arteriju mogu javiti poremećaji srčanog ritma (aritmije), rad srca se prati snimanjem elektrokardiograma (EKG). Obično se poremećaj ritma ispravlja pomicanjem katetera na drugo mjesto. Ako to ne pomaže, kateter se odstranjuje.

Liječnik može rabiti kateter za dobivanje uzoraka krvni za metaboličke analize. Pomoću katetera liječnik može također ubrizgati i kontrastno sredstvo vidljivo na rendgenskom filmu u cilju boljeg prikaza krvnih žila i srčanih komora. Anatomske nenormalnosti i nenormalni krvni protok mogu se vidjeti i snimiti tijekom izvođenja rendgenskih pretraga. Pomoću instrumenta koji prolazi kroz kateter može se dobiti uzorak tkiva srčanog mišića za mikroskopsku analizu (biopsija) iz unutrašnjosti srčanih komora. Krvni tlak u srčanim komorama i velikim krvnim žilama može se mjeriti na svakom pojedinom mjestu, a iz različitih dijelova srca mogu se uzeti uzorci krvi za određivanje količine (postotka) kisika i ugljičnog dioksida u krvi.

Liječnik također može ocijeniti crpnu sposobnost srca analizirajući pokrete (gibanje) stijenke lijeve klijetke i izračunavajući učinkovitost kojom se krv ispumpava (ejekcijska frakcija). Ta analiza predstavlja jedan od načina koji omogućuje razlučivanje uzroka oštećenja srca—tj. razlikovanje ishemične koronarne bolesti srca od drugih bolesti.

Koronarna angiografija

Koronarna angiografija je postupak istraživanja koronarnih arterija pomoću katetera. Liječnik uvodi tanki kateter kroz arteriju na ruci ili na preponi prema srcu i u koronarne arterije. Tijekom uvođenja liječnik može rabiti fluoroskopiju (kontinuirani rendgenski postupak) da bi nadgledao put katetera. Vrh katetera postavlja se prikladno u koronarnu arteriju, te se kroz kateter ubrizga kontrastno sredstvo koje se može vidjeti na rendgenskoj snimci, pa se na video ekranu pojavljuju obrisi arterija. Filmskom tehnikom (kinoangiografija) može se dobiti čista slika srčanih komora i koronarnih arterija. Bolest koronarnih arterija se prikazuje jer su unutrašnje stijenke koronarnih arterija nepravilne i sužene. Ako osoba ima bolest koronarnih arterija, kateter se može upotrijebiti i za otklanjanje začepljenja. Taj se postupak naziva perkutana transluminalna koronarna angioplastika (engl. kratica = PTCA).

Mali popratni učinci (nuspojave) koronarne angiografije pojavljuju se odmah nakon ubrizgavanja kontrasta. Ispitanik obično ima trenutni osjećaj topline koji se javlja kako se kontrast širi kroz krvne žile, osobito u glavi i licu. Srčana frekvencija se ubrzava, a krvni tlak se blago snižava. Rijetko se pojavljuju blage reakcije poput mučnine, povraćanja i kašlja. Ozbiljne reakcije kao šok, konvulzije, bubrežni problemi i prestanak rada srca (kardijalni arest) jako su rijetke.

Alergijske reakcije se kreću od kožnog osipa pa do rijetkog po život opasnog stanja koje se zove anafilaktični šok. Poremećaj srčanog ritma se može pojaviti kad kateter dodirne srčanu stjenku. Tim koji obavlja postupak je opremljen i obučen za hitno liječenje bilo koje neželjene pojave.