Kronična opstruktivna plućna bolest

Kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB) je trajno suženje dišnih putova uzrokovano emfizemom ili kroničnim bronhitisom.

Emfizem je povećanje sićušnih zračnih vrećica (alveola) uz propadanje njihovih stijenki. Kronični bronhitis je trajni kašalj koji stvara iskašljaj, a nije uzrokovan prepoznatljivim uzrokom kao što je rak pluća. Kod kroničnog bronhitisa su povećane bronhalne žlijezde što uzrokuje jako lučenje sluzi.

Kod kronične opstruktivne plućne bolesti dva su uzroka suženja dišnih putova. Prvi je emfizem. Normalno grozdovi alveola spojenih s malim dišnim putovima (bronhioli) čine prilično čvrstu strukturu i drže dišne putove otvorenima. Međutim, kod emfizema stjenke alveola su uništene pa bronhioli gube svoju strukturnu potporu. Zbog toga bronhioli pri izdisaju zraka splasnu. Na taj način je suženje zračnog protoka kod emfizema strukturalno i trajno. Drugi uzrok suženja zračnog protoka je upala malih dišnih putova kod kroničnog bronhitisa. Postoji ožiljkavanje zidova, nabreknuta unutarnja površina, djelomično začepljenje sa sluzi i stezanje glatkog mišićja. Oteklina, začepljenje sa sluzi i stezanje glatkog mišićja od vremena do vremena razlikuje se po težini i može se popraviti kao reakcija na liječenje bronhodilatatorima. Taj je dio suženja dišnih putova djelomično povratan.

TABLICA A

KOPB GOLD klasifikacija prema težini bolesti

Stupanj

Odlike

0: Rizični

Normalna spirometrija

Kronične tegobe (kašalj, iskašljavanje)

I: Blagi

FEV1/FVC < 70%;

FEV1 ≥ 80% očekivanih vrijednosti

Sa ili bez tegoba (kašalj, iskašljavanje)

II: Umjereni

FEV1/FVC < 70%;

30% ≤ FEV1 < 80% očekivanih vrijednosti

(IIA: 50% ≤ FEV1 < 80% očekivanih vrijednosti; IIB: 30% ≤ FEV1 < 50% očekivanih vrijednosti)

Sa ili bez kroničnih tegoba (kašalj, iskašljavanje, zaduha)

III: Teški

FEV1/FVC < 70%; FEV1 < 30% očekivanih vrijednosti ili FEV1 < 50% očekivanih vrijednosti uz respiracijsku insuficijenciju ili kliničke znakove zatajenja desnog srca

NAPOMENA: Definicija KOPB–a: Kronična opstrukcijska plućna bolest (KOPB) je patološko stanje koje se odlikuje ograničenjem protoka zraka kroz dišne putove koje nije u potpunosti reverzibilno. To ograničenje protoka je najčešće progresivno i udruženo je s neadekvatnim upalnim odgovorom pluća na štetne čestice ili plinove.

GOLD = Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (Globalna inicijativa za kroničnu opstrukcijsku plućnu bolest).

TABLICA B

ASTMA vs KOPB

Upala

ASTMA

KOPB

Stanice

Mastociti

Eozinofili

CD4+ T–Limfociti

Makrofagi +

Neutrofili

CD8+ T–limfociti

Makrofagi +++

Medijatori

LTD4 histamin

IL–4, IL–5

LTB4

IL–8, TNF–α

Učinci

Svi dišni putovi

Malo fibroze

Oštećenje epitela

Periferni dišni putovi

Oštećenje parenhima

Fibroza

Pločasta metaplazija

TABLICA C

Liječenje KOPB–a prema GOLD klasifikaciji

Stupanj KOPB–a

Odlike

Preporučeno liječenje

Stupanj 0: Povećani rizik

Kronične tegobe

– kašalj

– iskašljavanje

Bez spirometrijskih poremećaja

• Liječenje nije potrebno

Stupanj I: Blaga KOPB

FEV1/FVC < 70 %

FEV1 > 80 % predviđenog

Sa ili bez tegoba

• Bronhodilatatori kratkog djelovanja po potrebi

Stupanj IIA: Umjerena KOPB

FEV1/FVC < 70%

50% < FEV1< 80% predviđenog

Sa ili bez tegoba

• Redovita primjena jednog ili više bronhodilatatora

• Rehabilitacija

• IKS* ako se postigne značajan odgovor glede smanjenja tegoba i oporavka plućne funkcije

Stupanj IIB: Umjerena KOPB

FEV1/FVC < 70%

30% < FEV1 < 50% predviđenog

Sa ili bez tegoba

• Redovita primjena jednog ili više bronhodilatatora

• Rehabilitacija

• IKS* ako se postigne značajan odgovor glede smanjenja tegoba i oporavka plućne funkcije ili ako su učestala pogoršanja

Stupanj III: Teška KOPB

FEV1/FVC < 70%

FEV1 < 30% predviđenog ili respiracijska insuficijencija ili zatajenje desnog srca

• Redovita primjena jednog ili više bronhodilatatora

• IKS* ako se postigne značajan odgovor glede smanjenja tegoba i oporavka plućne funkcije ili ako su učestala pogoršanja

• Liječenje komplikacija

• Rehabilitacija

• Dugotrajna oksigenoterapija u slučaju respiracijske insuficijencije

• Razmotri mogućnost kirurškog liječenja

Tvorci GOLD–a (po uzoru na GINA) su: Američki institut za srce, pluća i krv, Američki institut za zdravlje i Svjetska zdravstvena organizacija.

* IKS = inhalacijski kortikosteroidi (vidi tablice 1192 i 1193).

Od kronične opstruktivne plućne bolesti u SAD boluje oko 14 milijuna ljudi. Ta je bolest kao uzrok radne nesposobnosti na drugom mjestu nakon srčanih bolesti, a četvrti je najčešći uzrok smrti. Više od 95% svih smrti od kronične opstruktivne plućne bolesti javlja se u ljudi iznad 55 godina života. Češće zahvaća muškarce nego žene i češće je uzrok smrti u muškaraca. Češći je uzrok smrti u bijelaca nego u drugih rasa kao i u fizičkih u usporedbi s intelektualnim radnicima.

Kronična opstruktivna plućna bolest češće se javlja u nekim obiteljima pa se čini da postoji nasljedna sklonost. Rad u okolišu onečišćenom kemijskim dimovima ili prašinom može povećati rizik od kronične opstruktivne plućne bolesti. Međutim, pušenje povećava rizik mnogo više nego zanimanje.

Kroničnu opstruktivnu plućnu bolest dobije 1015% pušača. Pušači lule i cigara dobivaju je češće od nepušača, ali ne tako često kao pušači cigareta. Pušači cigareta imaju višu smrtnost od kroničnog bronhitisa i emfizema nego nepušači. S dobi plućna funkcija oslabljuje mnogo više u pušača nego u nepušača. Što osoba puši više cigareta, to je veći gubitak funkcije.

Uzroci

Upalu alveola uzrokuju iritansi. Ako je takva upala dugotrajna, može doći do trajnog oštećenja. U upaljenim alveolama nakupljaju se bijele krvne stanice i otpuštaju enzime (posebno neutrofilnu elastazu), što oštećuje vezivno tkivo u stjenkama alveola. Pušenje dodatno oštećuje plućnu obrambenu funkciju oštećivanjem sitnih stanica nalik na kosu (trepetljike) koje pokrivaju zračne putove i normalno nose sluz prema ustima i pomažu izbacivanju otrovnih tvari.

Tijelo stvara jednu bjelančevinu nazvanu alta1antitripsin, čija je glavna uloga sprječavanje oštećenja alveola neutrofilnom elastazom. U rijetkom prirođenom stanju u tijelu ima malo ili uopće nema alfa1antitripsina pa se u ranoj srednjoj dobi, posebno u pušača, razvije emfizem.

Svi oblici kronične opstruktivne plućne bolesti uzrokuju zaustavljanje zraka u plućima. U alveolarnim stjenkama se smanjuje broj kapilara. Te smetnje oslabljuju izmjenu kisika i ugljikova dioksida između alveola i krvi. U ranim stadijima bolesti su u krvi snižene razine kisika, ali razine ugljikova dioksida ostaju normalne. U kasnijim stadijima su povišene razine ugljikova dioksida, a razine kisika u krvi padaju još jače.

Simptomi

Najraniji simptom kronične opstruktivne plućne bolesti, koji se može pojaviti čak i nakon 510 godina pušenja, je kašalj i stvaranje sluzi, obično nakon ustajanja. Kašalj je općenito blag i često se zamjenjuje s “normalnim” pušačkim kašljem, iako, razumije se, to nije normalan kašalj. Često postoji sklonost da se hunjavica spušta prema prsima. Za vrijeme kataralne upale iskašljaj zbog sadržaja gnoja često postane žut ili zelen. Kako prolaze godine, te bolesti u prsima mogu postajati sve češće. Mogu biti popraćene hripanjem što često više primjećuju članovi obitelji nego bolesnik.

Oko 60. godine često se pojavljuje zaduha pri naporu koja polako napreduje. Konačno bolesnik ima zaduhu pri aktivnostima svakodnevnoga života kao što je za vrijeme obavljanja osobne higijene, pranja, oblačenja i pripreme hrane. Oko trećine bolesnika jako gubi na težini što je barem djelomično uzrokovano pogoršanjem zaduhe nakon jela. Dolazi do oticanja nogu što može biti posljedica srčane grješke. U kasnim stadijima, bolest u prsima koju se dobro podnosilo u ranom stadiju može uzrokovati tešku zaduhu u mirovanju, to je pokazatelj akutnog zatajenja disanja.

Dijagnoza

U blagoj kroničnoj opstruktivnoj plućnoj bolesti liječnik tijekom pregleda ne mora naći niti jedan nenormalan (patološki) nalaz osim nešto hropaca koje čuje stetoskopom. Rendgenogram prsnog koša je obično normalan. Za dokazivanje smanjenja protoka zraka i postavljanje dijagnoze traži se spirometrija za mjerenje forsiranog ekspiratornog volumena u prvoj sekundi. . U osobe koja ima kroničnu opstruktivnu plućnu bolest test pokazuje smanjeni protok zraka za vrijeme snažnog izdisaja.

S napredovanjem bolesti smanjuju se pokreti prsnog koša za vrijeme disanja, a u bolesnikovu otežanom disanju sudjeluju vratni i rameni mišići. Pod stetoskopom se disanje teže čuje.

Ako osoba razvije kroničnu opstruktivnu plućnu bolest u mladoj dobi, sumnja se na nedostatak alfa1antitripsina pa se mjere razine te bjelančevine u krvi. Mjeri se i članovima obitelji osobe za koju se zna da ima taj nedostatak.

Liječenje

Budući da je pušenje najvažniji uzrok kronične opstruktivne plućne bolesti, najvažnije liječenje je prestanak pušenja. Kada je suženje dišnih putova blago ili umjereno prestanak pušenja usporava razvoj onesposobljavajuće zaduhe. Međutim, i prestanak pušenja u bilo kojem stadiju bolesti dovodi do nekog olakšanja. Osoba treba osim toga nastojati izbjegavati izloženost drugim iritansima u zraku.

Kronična opstruktivna plućna bolest može se znatno pogoršati ako osoba dobije gripu ili upalu pluća. Zbog toga se osoba s tom bolešću mora svake godine cijepiti protiv gripe, a protiv pneumokoka oko svakih 6 godina.

Povratni uzroci suženja dišnih putova uključuju stezanje mišića, upalu i povećanje lučenja sluzi. Poboljšanje svakog od njih općenito će smanjiti simptome. Stezanje mišića može se smanjiti uporabom bronhodilatatora, uključujući agoniste betaadrenergičkih receptora (kao što je salmeterol u doziranom inhalatoru) i teofilin na usta (oralno) u obliku koji se polagano resorbira. Upala se može smanjiti uporabom kortikosteroida, ali samo u oko 20% bolesnika simptomi reagiraju na kortikosteroide. Nema odgovarajućeg liječenja da bi se razrijedila sluz u svrhu lakšeg iskašljavanja. Međutim, izbjegavanjem dehidracije može se suzbiti lučenje guste sluzi. Na temelju praktičkog iskustva povoljnim se smatra uzimanje dosta tekućine da mokraća, osim prve jutarnje, bude blijeda. U teškoj opstruktivnoj plućnoj bolesti u razmekšavanju lučevina u plućima može pomoći dišna terapija.

Razbuktavanje kronične opstruktivne plućne bolesti nastaje ponekad zbog bakterijske infekcije koju se može liječiti antibioticima. Često se propisuje 7 do 10dnevno liječenje. Mnogi liječnici opskrbljuju svoje bolesnike antibiotikom i savjetuju im da ga počnu uzimati odmah pri pogoršanju bolesti.

Dugotrajno liječenje kisikom produžuje život ljudi s teškom kroničnom opstruktivnom bolešću i jako sniženom razinom kisika u krvi. Premda je neprestano liječenje najbolje, i 12 sati primanja kisika na dan dovodi do poboljšanja. Takvo liječenje smanjuje povećani broj crvenih krvnih stanica uzrokovan niskom razinom kisika u krvi, poboljšava bolesnikovo duševno stanje i poboljšava zatajenje srčanog rada izazvano kroničnom opstruktivnom plućnom bolešću. Liječenje kisikom može poboljšati i zaduhu u opterećenju (naporu).

Liječenje kisikom se nikada ne smije provoditi blizu otvorenog plamena ili dok se puši. Za liječenje kod kuće skupo je i neprikladno dostaviti velike spremnike kisika pod tlakom. Jeftiniji su aparati za koncentriranje kisika iz zraka i davanje takvog kisika osobi kroz cijev dužine oko 1,5 m. Za kratka razdoblja izvan kuće mogu biti potrebni i mali, prenosivi spremnici kisika pod tlakom. Najskuplji sistem predstavljaju spremnici s tekućim kisikom koji se mogu ponovno puniti, a vrlo su prikladni za prijenos po kući i izvan nje.

I u bolnici i kod kuće mogu se provoditi programi vježbanja. Takvi programi mogu poboljšati bolesnikovu neovisnost o drugima i kakvoću života, smanjiti učestalost i duljinu boravka u bolnici i poboljšati sposobnost vježbanja, čak i ako se plućna funkcija ne popravi. Za vježbanje nogu koristi se sobni bicikl, penjanje uz stube i hodanje. Za ruke se koristi dizanje utega. Često se za vrijeme vježbanja preporučuje kisik. Za poboljšavanje funkcije kao što su kuhanje, bavljenje hobijima i spolna aktivnost uče se posebne tehnike. Kao i u slučaju bilo kojeg programa, sve što se postigne gubi se brzo ako osoba prestane s vježbanjem.

Ljudima s teškim manjkom alfa1antitripsina može se nadomjestiti bjelančevina koju nemaju. Liječenje koje zahtijeva tjedno intravenske infuzije bjelančevine je skupo. U odabranih bolesnika u dobi ispod 50 godina može se pokušati transplantacija pluća.

U ljudi s teškim emfizemom može se napraviti u ranim stadijima razvoja operacija, poznata kao kirurgija smanjenje plućnog volumena. Postupak je kompleksan i zahtijeva da osoba prestane pušiti barem 6 mjeseci prije kirurškog zahvata i prođe intenzivan program vježbanja. Operacija u nekih ljudi poboljšava plućnu funkciju i sposobnost vježbanja, premda nije poznato koliko poboljšanje traje.

Prognoza

Prognoza bolesnika s blagim suženjem zračnih putova je povoljna, malo lošija od prognoze za pušače bez kronične opstruktivne plućne bolesti. Prognoza se progresivno pogoršava u ljudi s umjerenim i teškim suženjem. Oko 30% ljudi s najtežim suženjem dišnih putova umire u prvoj godini, a 95% unutar 10 godina. Smrt može nastati zbog zatajenja disanja, upale pluća, prodora zraka u pleuralni prostor oko pluća (pneumotoraks), smetnji srčanog ritma (aritmije) ili blokade arterija koje vode u pluća (plućna embolija). Ljudi s kroničnom opstruktivnom plućnom bolešću imaju i povećan rizik za nastanak raka pluća.

Neki ljudi s teškom kroničnom opstruktivnom plućnom bolešću mogu preživjeti 15 i više godina.