Hodgkinova bolest

Hodgkinova bolest (Hodgkinov limfom) je vrsta limfoma koja se razlikuje od drugih nalazom posebne vrste stanica raka zvanih ReedSternbergovim stanicama koje imaju pod mikroskopom osobit izgled.

ReedSternbergove stanice su veliki maligni limfociti koji imaju više od jedne jezgre. Mogu se vidjeti kada se pod mikroskopom pregledava uzorak tkiva limfnoga čvora.

Hodgkinova se bolest razvrstava u četiri tipa na temelju značajki tkiva koje se vidi pod mikroskopom.

Uzrok

U Sjedinjenim Američkim Državama svake se godine pojavi 6.000 do 7.000 novih slučajeva Hodgkinove bolesti. Bolest je češća u muškaraca nego u žena―na svake dvije žene obole oko tri muškarca. Hodgkinova bolest može se razviti u svakoj životnoj dobi, ali se rijetko javi prije 10. godine. Najčešće se javlja u dobi između 15 i 34 godine i u onih iznad 60. Uzrok je nepoznat, premda neki stručnjaci sumnjaju na virus, kao što je EpsteinBarrov virus. Međutim, čini se da bolest nije zarazna.

Simptomi

Hodgkinova bolest se obično otkriva kada osoba ima povećani limfni čvor, najčešće na vratu, ali katkada pod pazuhom ili na preponi. Premda obično bezbolan, povećani čvor može biti bolan nekoliko sati nakon što osoba popije velike količine alkohola. Katkada se povećani limfni čvorovi, koji su obično bezbolni, neočekivano nađu duboko unutar prsnog koša ili trbuha a otkrivaju se rendgenskim snimanjem ili prilikom kompjutorizirane tomografije koja se obavlja iz drugih razloga.

Kod Hodgkinove bolesti uz povećane limfne čvorove katkada su prisutni dodatni simptomi kao što su povišena temperatura, noćno znojenje i gubitak težine. Iz nepoznatih razloga koža može jako svrbiti. Neki ljudi imaju PelEbsteinovu vrućicu, neobičan oblik visoke temperature tijekom nekoliko dana koja se izmjenjuje s normalnom temperaturom ili onom ispod normale danima ili tjednima. Mogu se razviti drugi simptomi ovisno o tome gdje stanice limfoma rastu. Osoba može biti bez simptoma ili imati samo neke od tih simptoma.

TABLICA 158-1

Četiri tipa Hodgkinove bolesti

Tip

Mikroskopski nalaz

Učestalost

Napredovanje

Prevladavanje limfocita

Vrlo malo ReedSternbergovih stanica, ali mnogo limfocita

3% slučajeva

Polagano

Nodularna skleroza

Mali broj ReedSternbergovih stanica i mješavina drugih tipova bijelih krvnih stanica; područja fibroznog vezivnog tkiva

65% slučajeva

Umjereno

Miješane stanice

Umjeren broj ReedSternbergovih stanica i mješavina drugih tipova bijelih krvnih stanica

25% slučajeva

Prilično brzo

Iscrpljenje limfocita

Brojne ReedSternbergove stanice i nekoliko limfocita; brojni tračci fibroznoga vezivnog tkiva

5% slučajeva

Brzo

TABLICA 158-2

Simptomi Hodgkinove bolesti

Simptomi

Uzrok

Smanjeni broj crvenih krvnih stanica (što ima za posljedicu anemiju), bijelih krvnih stanica i krvnih pločica; moguća bol u kostima

Limfom prodire u koštanu moždinu

Gubitak mišićne snage; promuklost

Povećani limfni čvorovi pritišću živce u kralješničnoj moždini ili živce prema glasiljkama

Žutica

Limfom začepljuje tok žuči iz jetre

Oteknuće lica, vrata i gornjih udova (sindrom gornje šuplje vene)

Povećani limfni čvorovi začepljuju tok krvi iz glave u srce

Oteknuće nogu i stopala

Limfom blokira tok limfe iz nogu

Bolest slična upali pluća

Limfom prodire u pluća

Smanjena sposobnost borbe protiv infekcije i povećana prijemčivost za gljivične i virusne infekcije

Bolest se nastavlja širiti

* Koštana moždina = koštana srž

Dijagnoza

Pri Hodgkinovoj se bolesti limfni čvorovi obično povećavaju polako i bezbolno bez očite infekcije. Naglo povećanje limfnih čvorova―koje se može pojaviti kada se osoba prehladi ili ima infekciju―nije tipično za Hodgkinovu bolest. Ako su limfni čvorovi povećani dulje od tjedna, liječnik mora posumnjati na Hodgkinovu bolest, naročito ako osoba ima i povišenu temperaturu, noćno znojenje i gubitak težine.

Nenormalnosti glede broja krvnih stanica i druge krvne pretrage mogu pružiti podupirući dokaz, ali za postavljanje dijagnoze liječnik mora napraviti biopsiju zahvaćenog limfnog čvora da vidi jesu li prisutne ReedSternbergove stanice. Vrsta biopsije ovisi o tome koji je čvor povećan i koliko je tkiva potrebno da dijagnoza bude sigurna. Liječnik mora uzeti dosta tkiva da može razlikovati Hodgkinovu bolest od drugih bolesti koje mogu prouzročiti povećanje limfnog čvora―uključujući neHodgkinov limfom, druge vrste raka sa sličnim simptomima, infekcijsku mononukleozu, toksoplazmozu, citomegalovirusnu bolest, leukemiju, sarkoidozu, tuberkulozu i AIDS.

Kada je povećani limfni čvor blizu površine vrata, može se napraviti biopsija iglom. Pri tom se postupku anestezira područje kože te iglom i štrcaljkom uzme mali komadić čvora. Ako se takvom vrstom biopsije ne osigura dovoljno tkiva za dijagnozu i klasifikaciju Hodgkinove bolesti, mora se učiniti mali rez i uzeti veći komad limfnoga čvora. Kada limfni čvor nije blizu površine―na primjer, kada je duboko u prsnom košu―kirurški zahvat mora biti složeniji.

Određivanje stadija Hodgkinove bolesti

Prije nego se započne s liječenjem, liječnici moraju utvrditi proširenost limfoma―tj. odrediti stadij bolesti. Površinskim pregledom može se otkriti samo jedan povećani limfni čvor, ali se postupcima za određivanje proširenosti (stadija) bolesti može otkriti kako je bolest znatno uznapredovala (sakrivena ili okultna bolest). Bolest se dijeli u četiri stadija prema opsegu proširenosti i simptomima. Izbor liječenja i prognoza temeljeni su na stadiju. Izgledi da se bolest potpuno izliječi izvrsni su za ljude koji imaju I, II ili III stadij bolesti i bolji su za 50% od slučajeva u IV stadiju.

Četiri stadija se dalje dijele na temelju odsutnosti (A) ili prisutnosti (B) jednog ili više sljedećih simptoma: neprotumačivo povišena temperatura (više od 37,7o C 3 dana za redom), noćna znojenja i neobjašnjiv gubitak više od 10% tjelesne težine u proteklih 6 mjeseci. Na primjer, stadij se može opisati kao IIA ili IIB.

Za određivanje stadija i za procjenjivanje Hodgkinove bolesti rabi se nekoliko postupaka. Rendgenogramom prsnog koša određuju se povećani čvorovi u blizini srca. Limfangiogrami su rendgenogrami napravljeni nakon što se mala doza kontrasta koja se može vidjeti na rendgenogramima (radiokontrastno sredstvo) injicira u limfne žile stopala. Kontrast putuje prema limfnim čvorovima i ocrtava ih duboko u trbuhu i zdjelici. Taj je postupak sada zamijenila kompjuterizirana tomografija (CT) trbuha i zdjelice. Brža i ugodnija nego limfangiografija, CT je posve pouzdana u otkrivanju povećanih limfnih čvorova ili proširenosti limfoma u jetri i drugim organima.

Scintigrafija galijem je drugi postupak koji se može upotrijebiti za određivanje stadija i praćenje učinaka liječenja. Mala doza radioaktivnog galija injicira se u krvnu struju i 2 do 4 dana kasnije napravi tjelesni scintigram uređajem koji otkriva radioaktivnost i pri tom proizvodi sliku unutarnjih organa.

Katkada je za ispitivanje trbuha potreban kirurški zahvat (laparotomija) da bi se odredila moguća proširenost limfoma. Prilikom tog postupka kirurzi često uklone slezenu (splenektomija) i naprave biopsiju jetre kako bi odredili je li se limfom proširio u te organe. Laparotomija se napravi samo kada je vjerojatno da će ti rezultati utjecati na izbor liječenja―na primjer, kada liječnik treba znati hoće li primijeniti radioterapiju (zračenje) ili kemoterapiju ili oboje.

TABLICA 158-3

Određivanje stadija i prognoza Hodgkinove bolesti

Stadij

Stupanj proširenosti

Vjerojatnost izlječenja*

I

Ograničen na limfne čvorove samo jednog dijela tijela (npr. na desnu stranu vrata)

Više od 90%

II

Zahvaća limfne čvorove na dva ili više mjesta na istoj strani ošita, bilo iznad ili ispod njega (npr. neki povećani čvorovi u vratu a neki u pazuhu)

90%

III

Zahvaća limfne čvorove i iznad i ispod ošita (npr. neki povećani čvorovi u vratu a neki u preponi)

80%

IV

Zahvaća limfne čvorove i druge dijelove tijela (kao što su koštana moždina, pluća ili jetra)

60% do 70%

* Preživljenje 15 godina bez drugih bolesti.

Liječenje

Dva učinkovita liječenja su radioterapija (zračenje) i kemoterapija. Jednim ili i jednim i drugim liječenjem može se izliječiti većinu ljudi koji imaju Hodgkinovu bolest.

Sama terapija zračenjem izliječi oko 90% ljudi sa I ili II stadijem bolesti. Liječenje se obično daje ambulantno ciklusom od oko 4 ili 5 tjedana. Zračenje se usmjerava na zahvaćeno područje i okolne limfne čvorove. Jako povećani limfni čvorovi u prsnom košu liječe se zračenjem kojoj obično prethodi ili je slijedi kemoterapija. S tim dvostrukim pristupom izliječi se 85% ljudi.

Liječenje III stadija bolesti različito je s obzirom na situaciju. Kada osoba nema simptoma, katkada je dovoljno samo liječenje zračenjem. Međutim, izliječi se samo 65% do 75% takvih ljudi. Uključivanje kemoterapije povećava vjerojatnost izlječenja na 75% do 80% ljudi. Kada osoba ima simptome osim povećanih limfnih čvorova, rabi se kemoterapija sa zračenjem ili bez njega. Za takve ljude, stope izlječenja kreću se od 70% do 80%.

TABLICA 158-4

Kombinirani kemoterapijski protokoli za Hodgkinovu bolest

Protokol

Lijekovi

Primjedbe

MOPP

Mekloretamin (dušikov plikavac)

Vinkristin (Onkovin)

Prokarbazin

Prednizon

Originalni protokol razvijen 1968. godine; ponekad se rabi i danas

ABVD

Doksorubicin (Adriamicin)

Bleomicin

Vinblastin

Dakarbazin

Razvijen da smanji nuspojave MOPPa kao što su trajni sterilitet i leukemija. Izaziva nuspojave kao što su otrovni učinak na srce i pluća. Stopa izlječenja slična onoj MOPPa; češće se rabi nego MOPP

ChIVPP

Klorambucil

Vinblastin

Prokarbazin

Prednizon

Gubitak kose vrlo malen u usporedbi s onim od MOPP i ABVD

MOPP/ABVD

Naizmjenični ciklusi MOPP i ABVD

Razvijen da poboljša ukupnu stopu izlječenja, ali to još nije dokazano. Stopa preživljenja bez recidiva je poboljšana u usporedbi s onom nakon primjene drugih protokola.

MOPP/ABV hibrid

MOPP, naizmjenično s doksorubicinom (Adriamicin)

Bleomicinom

Vinblastinom

Razvijen da poboljša ukupnu stopu izlječenja i smanji otrovnost u usporedbi s onom MOPP/ABVD. Procjena u tijeku.

U IV stadiju bolesti, rabi se kombinacija kemoterapijskih lijekova. Dva česta (tradicionalna) propisana kemoterapijska protokola su MOPP (mekloretamin, vinkristin [Onkovin], prokarbazin i prednizon) i ABVD (doksorubicin [adriamicin], bleomicin, vinblastin i dakarbazin). Vremenski razmak između svakog ciklusa kemoterapije iznosi 1 mjesec s ukupnim vremenom liječenja od 6 ili više mjeseci (ciklusa). Ostala liječenja uključuju druge kombinacije kemoterapijskih lijekova. Čak se u tom uznapredovalom stadiju bolesti izliječi više od 50% ljudi.

Odluka o primjeni kemoterapije u liječenju Hodgkinove bolesti je teška i za bolesnika i za liječnika. Premda se kemoterapijom znatno povećava vjerojatnost izlječenja, nuspojave mogu biti ozbiljne. Lijekovi mogu uzrokovati prolazni ili trajni sterilitet, povećani rizik od infekcije i prolazni gubitak kose. U nekih se ljudi razvije leukemija i drugi oblici raka 5 do 10 ili čak više godina nakon liječenja bilo kemoterapijom ili zračenjem, a taj je broj još veći u ljudi koji su bili liječeni s obje terapije.

Osoba kojoj se stanje ne poboljšava nakon zračenja ili kemoterapije ili kojoj se stanje poboljša, ali nakon toga unutar 6 do 9 mjeseci dobije recidiv, ima manju vjerojatnost za dugotrajno preživljenje nego osoba koja ima recidiv 1 godinu ili više nakon početnog liječenja. Daljnja kemoterapija kombinirana s velikim dozama zračenja i presađivanje koštane srži ili matičnih stanica može još uvijek koristiti nekim ljudima. Velike doze kemoterapije kombinirane s presađivanjem koštane srži nose veliku opasnost od vrlo jake infekcije koja može biti smrtna; međutim, oko 20% do 40% ljudi koji se podvrgnu presađivanju koštane srži oslobodi se Hogdkinove bolesti za 3 godine ili više i mogu se izliječiti. Najbolji se rezultati postižu u ljudi koji imaju manje od 55 godina i koji inače imaju dobro zdravlje.

TABLICA 158-5

Simptomi ne-Hodgkinova limfoma

Simptomi

Uzrok

Vjerojatnost razvoja simptoma

Otežano disanje

Oteknuće (edem) lica

Povećani limfni čvorovi u prsnom košu

20% do 30%

Gubitak apetita

Teški zatvor stolice

Bol u trbuhu ili nadimanje

Povećani limfni čvorovi u trbuhu

30% do 40%

Sve jače oticanje nogu

Začepljene limfne žile u preponi ili trbuhu

10%

Gubitak težine

Proljev

Loša apsorpcija (smetnje probave i prelaska prehrambenih tvari u krv)

Prodor u tanko crijevo

10%

Nakupljanje tekućine oko pluća (pleuralni izljev)

Začepljene limfne žile u prsnom košu

20% do 30%

Zadebljana, tamna područja kože koja svrbe

Infiltracija kože

10% do 20%

Gubitak težine

Povišena temperatura

Noćna znojenja

Proširenje bolesti po cijelom tijelu

50% do 60%

Anemija (nedovoljan broj crvenih krvnih stanica)

Krvarenje u želučanocrijevni sustav

Razaranje crvenih krvnih stanica u povećanoj prekomjerno aktivnoj slezeni

Razaranje crvenih krvnih stanica nenormalnim protutijelima (hemolitična anemija)

Razaranje koštane moždine zbog prodora limfoma

Nesposobnost koštane moždine da proizvodi zadovoljavajući broj crvenih krvnih stanica zbog terapije lijekovima ili zračenjem

30%; konačno gotovo 100%

Osjetljivost na teške bakterijske infekcije

Prodor u koštanu moždinu i limfne čvorove što uzrokuje smanjenu proizvodnju protutijela

20% do 30%

* Koštana moždina = koštana srž