Solitarni plućni čvor

Solitarni plućni čvor je po definiciji diskretna lezija promjera <3 cm koju u potpunosti okružuje plućni parenhim. Ne dodiruje hilus niti medijastinum i ne uzrokuje atelektazu ni pleuralni izljev (obradu tvorbi u medijastinumu vidi na str. 505).

Solitarni plućni čvor se najčešće otkrije slučajno kad se uradi RTG pluća iz drugih razloga.

Diferencijalna dijagnoza solitarnog plućnog čvora je široka. Maligni uzroci su: primarni rak pluća (obično adenokarcinom ili karcinom malih stanica) i metastatski karcinom (melanom, karcinom dojke, kolona, bubrega i testisa; sarkom; i rak glave i vrata). Vjerojatnost za maligni proces raste sa godinama.

Nemaligni uzroci su: granulomatozne infekcije (TBC, infekcija atipičnim mikobakterijama, histoplazmoza, kokcidioidomikoza, blastomikoza), benigni tumori (hamartom, lipom), bolesti vezivnog tkiva (RA, Wegenerova granulomatoza), parazitoze (dirofilarijaza [crv psećeg srca]), askarioza, infekcija sa Pneumocystis jiroveci (ranije P. carinii) i plućne arteriovenske malformacije. Izvanplućne mekotkivne sjene daju mamila dojke, bradavice na koži i nepravilnosti kostiju, a često se pogrešno proglašavaju plućnim čvorovima na RTG snimci pluća.

Obrada

Cilj obrade solitarnog plućnog čvora je isključiti malignitet i aktivnu infekciju.

Anamneza: Starija dob, pušački staž i podaci o prethodnom malignitetu povećavaju vjerojatnost za maligni proces. Ovi faktori rizika (plus veličina čvora) korišteni su za procjenu vjerojatnosti maligne bolesti (vidi TBL. 45–3). Anamneza može otkriti druge podatke koji upućuju na etiologiju (npr. podatke o liječenju karcinoma kolona, dojke ili bubrega) mada, uglavnom nemaju vrijednost kod određivanja uzroka ukoliko su glavni rizični faktori isključeni.

Fizikalni pregled: Fizikalni pregled može otkriti nalaze koji ukazuju na etiologiju solitarnog čvora u plućima, premda obično ne pomažu kod utvrđivanja uzroka.

Pretrage: Četiri radiološke karakteristike sužavaju diferencijalnu dijagnostiku solitarnog plućnog čvora: brzina rasta, izgled kalcifikacije, ukoliko postoji, rubovi i veličina. Ove su karakteristike katkad jasno uočljive na standardnom RTG snimku pluća, ali obično je potrebo uraditi CT. CT također može razlučiti plućne od pleuralnih sjena. CT ima senzitivnost od 70% a specifičnost 60% za otkrivanje maligniteta.

TABLICA 45–3

PROCJENA VJEROJATNOSTI DA JE SOLITARNI PLUĆNI ČVOR MALIGAN

I. Utvrdite omjer vjerojatnosti (LR)* za malignitet prema tablici:

Nalaz

Vjerojatnost za malignitet

Nalaz

Vjerojatnost za malignitet

Promjer čvora (cm)

< 1.5

1.5–2.2

2.3–3.2

3.3–4.2

4.3–5.2

5.3–6.0

Životna dob bolesnika (god.)

≤ 35

36–44

45–49

50–59

60–69

70–83

Podaci o pušenju

Nikad pušač

Samo lula ili cigara

 

0.1

0.5

1.7

4.3

6.6

29.4

 

0.1

0.3

0.7

1.5

2.1

5.7

 

0.15

0.3

Bivši pušač cigareta

Sadašnji pušači ili ne puši zadnjih 9 god.

Prosječan broj popušenih cigareta dnevno:

1–9

10–20

21–40

≥ 41

Prestanak pušenja (u god.)

≤ 3

4–6

7–12

≥ 13

Ukupna prevalencija

Klinička stanja

Opća populacija

1.5

 

 

 

 

0.3

1.0

2.0

3.9

1.4

1.0

0.5

0.1

0.7

0.1

II. Pomnoži LR za promjer čvora, bolesnikove godine, pušački staž i prevalenciju karcinoma da dobijete numerički izraženu mogućnost za malignitet kod solitarnog plućnog čvora (mogućnost za CA);

To jest, mogućnost za CA = LR za veličinu × LR za dob × LR za pušenje × LR za prevalenciju

III. Pretvori mogućnost u vjerojatnost za karcinom:

Vjerojatnost za karcinom (PCA) = mogućnost CA / (1 + mogućnost CA)

Tako za 65–ogodišnjeg bolesnika koji puši kutiju cigareta (20) dnevno i koji ima čvor od 2 cm: I. LR za veličinu = 1.5; LR za godine = 2.1; LR za pušenje = 1.0; LR za prevalenciju = 0.7

II. Mogućnost za CA = (1.5 × 2.1 × 1.0 × 0.7) / 1 = 2.21:1

III. Vjerojatnost za CA (kao %) = 2.21/(1 + 2.21) × 100 = 69%

*LR je mjera kako predvidjeti nalaz bolesti i kako definirati vjerojatnost nalaza postojeće bolesti u pacijenta sa bolešću odvojeno od vjerojatnosti nalaza u pacijenta bez bolesti; tj. omjer pozitivnih od lažno pozitivnih ili senzitivnost prema I–specifičnosti.

Preneseno i prilagođeno iz Cummings SR, Lillington GA, Richard RJ. Estimating the probability of malignancy in solitary pulmonary nodules. A Bayesian approach. The American Review of Respiratory Disease 134(3):449–452, 1986.

Brzina rasta čvora se utvrđuje uspoređivanjem s prethodnim RTG snimkom pluća ili CT nalazom ukoliko su raspoloživi. Lezija koja se 2 godine ne povećava upućuje na benignu etiologiju. Čvorovi koji se dvostruko uvećaju za 21 do 400 dana su vjerojatno maligni. Male čvorove treba kontrolirati jedanput godišnje iduće 2 godine.

Kalcifikacija u čvoru ukazuje na benignu promjenu, posebno ako je centralna (tuberkulom, histoplazmoza), koncentrična (izliječena histoplazmoza) ili ako je poput “kukuruza kokičara” (hamartom). CT je često neophodan jer otkriva izgled kalcifikacija. Izgled rubova je također sugestivan. Zrakasti ili nepravilni (nareckani) rubovi ukazuju na malignitet. Čvor promjera <1.5 cm najčešće je benigan, dok je čvor promjera >5.3 cm gotovo uvijek maligan.

PET ima nejasnu ulogu u procjeni. Senzitivnost PETa je >90% a specifičnost oko 78% za otkrivanje maligniteta. Međutim, to je relativno nova dijagnostička metoda pa se njena uloga u procjeni plućnih čvorova još utvrđuje. Lažno negativan nalaz PETa mogu dati metabolički neaktivni tumori, dok se lažno pozitivni nalazi dobivaju kod različitih infektivnih i upalnih stanja.

Kad anamnestički podaci i RTG nalazi nemaju dijagnostičku vrijednost, od koristi mogu biti biopsija i kulture, ali obično samo kad anamneza ide u prilog TBC ili kokcidioidomikoze kao moguće dijagnoze. Premda se karcinom može dijagnosticirati biopsijom, konačna terapija je resekcija. Zato, invazivnu dijagnostiku treba rezervirati za bolesnike u kojih su mogući i nemaligni uzroci.

Liječenje

Ako je sumnja na malignitet neznatna, promjena u plućima vrlo mala (<1 cm), ili bolesnik odbija ili nije kandidat za operaciju, opravdano je nadzirati nalaz u plućima. Kontrolne pretrage treba vršiti najprije svaka 3 mjeseca, pa svakih 6 mj., a onda jednom godišnje iduće 2 godine. Ako se za >2 godine lezija ne poveća, vjerojatno je benigna. Kada je karcinom najvjerojatniji uzrok ili nemaligni uzroci nisu vjerojatni, treba izvršiti resekciju. Izuzimaju se oni s lošom funkcijom pluća, sa popratnim bolestima i bolesnici koji ne pristaju na operaciju.