Kašalj

Kašalj je eksplozivni ekspiratorni manevar kojim se refleksno ili namjerno (hotimice) pokušava očistiti dišne putova od nepotrebnog sadržaja. Kašalj je normalan odgovor na sluz ili drugi strani materijal u donjim ili gornjim dišnim putovima. Dugotrajan kašalj je neugodan i svakako ukazuje na iritaciju dišnih putova. Kašalj je po učestalosti 5. simptom koji bolesnika dovodi liječniku. Upozoravajući kašalj znatno varira. Kašalj koji se javlja iznenadno, remeti san ili uzrokuje bol u mišićnokoštanom zidu prsnog koša, može biti iscrpljujući. Kašalj koji traje desetljećima (npr. u pušača s blagim kroničnim bronhitisom) može biti upozoravajući i vrijedan pažnje ili ga pacijent smatra normalnim.

Etiologija

Vjerojatna etiologija kašlja ovisi o tome je li taj simptom akutan (<3 tjedna) ili kroničan.

Akutni kašalj je najčešće posljedica infekcije gornjeg respiratornog trakta, posebno obične prehlade. Drugi uzroci su pneumonija, postnazalna sekrecija uslijed rinitisa i sinusitisa koji mogu biti alergijske prirode, virusne ili bakterijske etiologije ili se radi o pogoršanju KOPBa. Kašalj rijetko može biti jedini simptom plućne embolije. U starijih, akutni kašalj može biti posljedica aspiracije ili zatajenja srca.

Kronični kašalj u pušača najčešće je posljedica kroničnog bronhitisa (produktivni kašalj koji traje 3 mjeseca >2 godine). Pritisak tumora na gornje dišne putove je rjeđa mogućnost ali je uvijek treba uzeti u obzir. Najčešći uzroci kašlja bez obzira na pušenje su: postnazalna sekrecija, gastroezofagealni refluks (GERB), astma i ACE inhibitori. Rjeđi uzroci kašlja su: eozinofilni bronhitis (eozinofilija u sputumu bez hiperreaktivnosti bronha) i bronhiektazije. Uzroci kroničnog kašlja u djece su slični onima u odraslih, mada treba uzeti u obzir aspiraciju i pertusis. Traheobronhitis poslije gornje respiratorne infekcije (GRI) je čest uzrok kašlja ali rijetko traje >3 mjeseca. Rijetko je stvrdnuti cerumen ili strano tijelo u vanjskom zvukovodu uzrok refleksnog kašlja zbog nadražaja aurikularne grane nervusa vagusa. Psihogeni kašalj je čak rjeđi, a dijagnosticira se isključivanjem drugih uzroka.

Obrada

Anamneza: GRI i simptomi sinusitisa upućuju na postnazalnu sekreciju, mada postnazalna sekrecija obično izaziva kašalj bez drugih simptoma. Žgaravica, promuklost i kroničan noćni ili ranojutarnji kašalj, posebno bez drugih simptoma, upućuju na GERB. Kašalj posle izlaganja prašini ili alergenima, ukazuje na kašalj u sklopu astme. Kronični kašalj s iskašljavanjem gnojnog sadržaja u pušača ukazuje na kronični bronhitis. Promjena karaktera kašlja u takvih bolesnika može biti rana manifestacija raka pluća. Kašalj s iskašljavanjem pjeskovitog sputuma može ukazati na bronhiolitijazu. Obilna količina sputuma upućuje na alveolarni tip karcinoma pluća.

Fizikalni pregled: Pri fizikalnom pregledu treba obratiti pažnju na znakove sinusitisa, rinitis i postnazalnu sekreciju. Auskultacija pluća dok bolesnik kašlje pomaže u otkrivanju plućnih šumova karakterističnih za astmu (zviždanje) ili bronhiektazije (hropci). Pregled ušiju može otkriti okidače refleksa kašlja.

Pretrage: Većinu bolesnika sa akutnim ili kroničnim kašljem bez jasne etiologije nakon uzimanja anamneze i izvršenog fizikalnog pregleda treba liječiti empirijski kao postnazalnu sekreciju. Liječenje GERBa i astme počiva na kliničkoj prosudbi; adekvatan terapijski odgovor isključuje dalju dijagnostičku obradu. RTG pluća može da se uradi ali obično nije od koristi. Bolesnike s kroničnim kašljem i neadekvatnim terapijskim odgovorom treba podvrći detaljnijem pretragama za astmu (provokacijski test s metakolinom za ispitivanje plućne funkcije, kad se sumnja na bolest sinusa uradite CT sinusa; ako se sumnja na GERB izmjerite pH u jednjaku). Bronhoskopija se vrši kad se sumnja na rak pluća ili druge tumore bronha.

Liječenje

Liječenje podrazumijeva kontrolu osnovnog uzroka. Slabu pomoć treba očekivati od antitusika ili mukolitika, mada bolesnici obično očekuju ili traže takav tretman iako postoje i druge terapijske mogućnosti. Kašljanje je važan mehanizam za odstranjivanje sekreta iz dišnih putova koji i pripomaže smirivanju respiratorne infekcije. Zato, kod upalnih stanja antitusike valja primjenjivati s oprezom. Nespecifičnu terapiju kašlja treba rezervirati samo za bolesnike sa GRI i za one koji već primaju kauzalnu terapiju ali čiji kašalj još nije suzbijen u zadovoljavajućoj mjeri.

Antitusici deprimiraju centar za kašalj u produženoj moždini (dekstrometorfan i kodein) ili anesteziraju receptore na krajevima aferentnih vlakana vagusa u zidovima bronha i alveola (benzonatat). Dekstrometorfan, srodan narkotiku levorfanolu, učinkovit je kao tableta ili sirup u dozi od 15 do 30 mg 1 do 4 puta dnevno za odrasle, odnosno 0.25 mg/kg 4×/dan za djecu. Kodein je po djelovanju antitusik, analgetik i sedativ, ali može dovesti do ovisnosti, dok su mučnina, povraćanje, opstipacija i razvoj tolerancije česte nuspojave. Uobičajene doze kreću se od 10 do 20 mg PO dnevno 4 do 6×/dan za odrasle a za djecu od 0.25 do 0.5 mg/kg 4×/dan. Drugi opijati (kao npr. hidrokodon, hidromorfon, metadon, morfin) imaju antitusična svojstva ali ih treba izbjegavati zbog izrazitog potencijala za stvaranje ovisnosti i zloupotrebe. Benzonatat, srodan tetrakainu u kapsulama ispunjenim tekućinom, djelotvoran je u dozi od 100 do 200 mg PO 3×/dan. Inhalacija ipratropija se uglavnom ne preporučuje kao antitusik, ali se može upotrijebiti kod nekih bolesnika s akutnim kašljem zbog GRI.

Ekspektoransi smanjuju viskoznost sekreta i olakšavaju ekspektoraciju, ali su od ograničene koristi. Guaifenezin (200–400 mg PO svaka 4 h u obliku sirupa ili tbl.) se najčešće propisuje jer ne izaziva ozbiljne nuspojave, mada postoje i drugi ekspektoransi, npr. bromheksin, ipecacuana, zasićena otopina kalijeva jodida (ZOKI) i domiodol. Ekspektoransi u aerosolu, npr. izoproterenol, beklometazon, N–acetilcistein i deoksiribonukleaza (DNaza) su prvenstveno rezervirani za bolničku primjenu kod bronhiektazija ili cistične fibroze. Odgovarajuća hidracija olakšava ekspektoraciju kao i inhalacija vodene pare, mada u oba slučaja treba biti oprezan.

Lokalni pripravci, npr. akacija, sladić, glicerin, med, kapi ili sirup divlje trešnje za kašalj (melemi) imaju lokalni i više psihogeni učinak pa takvu vrstu liječenja ne podržavaju znanstveni dokazi.

Protusici, lijekovi koji potiču kašalj, uglavnom su indicirani kod cistične fibroze i bronhiektazija, jer produktivan kašalj odstranjuje nepotreban sadržaj iz dišnih putova i održava plućnu funkciju. DNaza ili hipertonična fiziološka otopina primjenjuju se zajedno s fizikalnom terapijom prsišta i posturalnom drenažom da izazovu kašalj i ekspektoraciju. Čini se da je ovaj pristup učinkovit kod cistične fibroze ali ne i kod većine drugih uzroka kroničnog kašlja.

Bronhodilatatori, npr. salbutamol i ipratropij ili inhalacijski kortikosteroidi, mogu biti djelotvorni nakon GRI i astmatičnog kašlja.