Hemoptiza

Hemoptiza je iskašljavanje krvi iz dišnog sustava. Veći dio krvi u plućima (95%) cirkulira kroz niskotlačni sustav plućnih arterija a završavaju plućnom kapilarnom mrežom gdje se vrši razmjena plinova. Oko 5% krvi u plućima cirkulira kroz visokotlačni sustav (sistemski tlak) bronhalnih arterija. Bronhalne arterije polaze iz aorte i snabdijevaju krvlju glavne dišne putove i potporne strukture pluća. Krvarenje uglavnom potječe iz bronhalnog krvotoka, izuzev kad plućne arterije ošteti trauma, erozija granulomatoznog ili kalcificiranog limfnog čvora i tumor, ili rijetko, prilikom kateterizacije plućnih arterija, odnosno kad su plućne kapilare zahvaćene upalnim procesom. Sputum prošaran krvlju je čest kod većine malih respiratornih bolesti, kao što su GRI i virusni bronhitis. Obilna hemoptiza je iskašljavanje oko 600 ml krvi (pun bubrežnjak) u 24 h.

Diferencijalna dijagnoza je široka (vidi TBL. 45–2). Na bronhitis, bronhiektazije, TBC, te nekrotizirajuću pneumoniju ili apsces pluća otpada 70 do 90% slučajeva. Infekcija šupljina (kaverni) Aspergillusom (micetom) je čest uzrok hemoptiza ali zaostaje u odnosu na malignitet. Hemoptize u pušača 40 godina bude sumnju na primarni rak pluća. Metastaze u plućima rijetko su uzrok hemoptiza. Pulmonalno–renalni i difuzni hemoragični plućni sindrom (vidi str. 485), plućna embolija i infarkt (vidi str. 412), kao i zatajenje lijeve klijetke (posebno kod mitralne stenoze) su rjeđi uzroci hemoptiza. Hemoptize u sklopu srčane insuficijencije su neuobičajene ali se javljaju kod plućne venske hipertenzije nastale zbog zatajenja lijeve klijetke. Primarni adenom bronha i arteriovenske malformacije su rjeđi uzroci, ali mogu izazvati ozbiljno krvarenje. Hemoptize su rijetke za vrijeme menstruacije (katamenijalne hemoptize) zbog intrapulmonalne endometrioze.

Obrada

Anamneza: Važno je razlučiti hemoptize od hematemeze, nazofaringealnog ili orofaringealnog krvarenja. To se postiže uzimanjem anamneze i fizikalnim pregledom. Dug pušački staž upućuje na malignitet. Bolesnikov osjećaj odakle potječe krvarenje može pomoći u pronalaženju njegovog izvora ukoliko je to jedan od gornjih režnjeva pluća.

TABLICA 45–2

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA HEMOPTIZA

Grkljan i ždrijelo

Karcinom

Limfom

Tuberkulozne ulceracije

Dušnik i veliki bronhi

Benigni ili maligni primarni tumor (karcinom i adenom)

Bronhogena cista

Bronholitijaza

Erozija lijevog bronha izazvana aneurizmom aorte

Erozija izazvana kazeokalcificiranim l. čvorom

Erozija tumorski uvećanim l. čvorovima, jednjaka ili drugih medijastinalnih struktura

Teški akutni bronhitis

Teleangiektazije

Trauma

Manje bronhalne strukture

Akutni bronhitis

Adenom (karcinoid ili cilindrom)

Bronhiektazije

Bronhopulmonalna sekvestracija

Karcinom

Kronični bronhitis

Trauma

Plućni parenhim

Apsces

Aktivna granulomatozna bolest (TBC, gljivična, parazitoza, sifilis)

Akutna pneumonija

Gljivični micetom (aspergilom) u staroj kaverni

Goodpastureov sindrom ili varijante

Idiopatska hemosideroza

Infarkt

Primarni ili metastatski tumor

Trauma

Srce i krvne žile

Aneurizma aorte koja propušta krv u plućni

Miksom atrija

Fibrozni medijastinitis s opstrukcijom plućne vene

Zatajenje lijeve klijetke

Mitralna stenoza

Plućne arteriovenske malformacije

Embolija ili infarkt pluća

Primarna plućna hipertenzija

Koagulacijski poremećaji

Antikoagulantna terapija

Manjak faktora ovisnih o vitaminu K: protrombin (II), Stuartov faktor (X), faktor VII, Christmasov faktor (IX)

Diseminirana intravaskularna koagulacija

Fibrinolitici: urokinaza, streptokinaza

Ostali kongenitalni poremećaji koagulacije

Trombocitopenija

Fizikalni pregled: Fizikalni pregled se usredotočuje na isključivanje krvarenja iz gornjih dišnih putova i auskultaciju pluća jer ona može otkriti žarišne promjena koje mogu biti izvor krvarenja. Nažalost, krv iz bilo kojeg izvora može aspiracijom dospjeti u pluća.

Pretrage: Bolesnici sa slabim hemoptizama mogu se obraditi ambulantno. RTG pluća je obvezatan. Bolesnici s normalnim RTG nalazom, odgovarajućom anamnezom i ne obilnim hemoptizama liječe se empirijski kao bronhitis. One s patološkim RTG nalazom i sumnjivom anamnezom treba uputiti na CT pluća i bronhoskopiju. CT može otkriti i one lezije koje nisu vidljive na standardnom radiogramu pluća, odrediti njihovu lokalizaciju što je važno za bronhoskopiju i biopsiju. Ventilacijsko/perfuzijska scintigrafija ili CT angiografija mogu potvrditi dijagnozu plućne embolije. CT i plućna angiografija mogu otkriti i arteriovenske fistule. Ukoliko je etiologija nejasna, indicirana je fiberoptička inspekcija ždrijela, grkljana, jednjaka i/ili dišnih putova radi razlučivanja hemoptiza od hematemeze, odnosno od krvarenja iz nazofarinksa ili orofarinksa.

Bolesnici s obilnim hemoptizama iziskuju liječenje i stabilizaciju krvarenja prije detaljne obrade. Uzrok hemoptiza ostaje nepoznat u 30 do 40% slučajeva. Prognoza bolesnika sa skrivenim izvorom hemoptiza je uglavnom povoljna, a krvarenje obično prestaje unutar 6 mjeseci od dijagnostičke obrade.

Liječenje

Dva osnovna terapijska cilja kod hemoptiza su: spriječiti aspiraciju krvi u zdrave dijelove pluća (jer može doći do asfiksije) i spriječiti iskrvarenje.

Zaštititi nezahvaćene dijelove pluća je obično teško jer je izvor krvarenja često nepoznat. Strategije su postavljanje u određeni položaj (npr. bolesnik leži na strani pluća koje krvari) i selektivna intubacija i opstrukcija bronha koji dolazi iz krvarećeg dijela pluća.

Iskrvarenje se sprječava tako da se isključe svi koagulacijski poremećaji (hemoragična dijateza) i da se zaustavi krvarenje. Nemogućnost stvaranja ugruška se može riješiti davanjem svježe smrznute plazme i specifičnih faktora, odnosno transfuzijom trombocita. Terapija laserom, kateterizacija ili direktna injekcija adrenalina ili vazopresina može se izvršiti bronhoskopski.

Obilne hemoptize su jedna od nekoliko indikacija za primjenu rigidne bronhoskopije koja omogućava kontrolu zračnih putova uz šire polje pregleda nego fleksibilna bronhoskopija, omogućava bolju sukciju i znatno je podesnija za terapijske intervencije, npr. lasersku terapiju. Embolizacija bronhalnih arterija postala je glavna metoda koja uspješno zaustavlja obilne hemoptize u >90% slučajeva. Hitna kirurška intervencija je indicirana kod obilnih hemoptiza koje nije moguće riješiti rigidnim bronhoskopom ili embolizacijom i uglavnom je zadnji izbor.

Rana resekcija može biti indicirana kod adenoma ili karcinoma bronha. Bronholitijaza (erozija kalcificiranog limfnog čvora u susjedni bronh) može zahtijevati resekciju pluća ukoliko kamenac nije moguće odstraniti endobronhalno kroz rigidni bronhoskop. Krvarenje uslijed zatajenja srca ili mitralne stenoze obično reagira na specifičnu terapiju za dekompenzaciju srca, ali u rijetkim slučajevima nužna je hitna mitralna valvulotomija radi spašavanja života. Krvarenje kod plućne embolije je rijetko obilno i gotovo se uvijek zaustavlja spontano. Kod recidivirajućih embolija i trajnog krvarenja, antikoagulacijska terapija može biti kontraindicirana a metoda izbora je postavljanje filtra u donju šuplju venu ili njeno podvezivanje.

Budući da je krvarenje iz bronhiektazija obično posljedica infekcije, bitno je provesti odgovarajuću antibiotsku terapiju i položajnu drenažu.

Sedativi i opijati suprimiraju respiratorni centar pa ih treba izbjegavati.