Dispneja

Dispneja je neugodan osjećaj nedostatka zraka. Uzroci dispneje su mnogobrojni i složeni pa je bolesnici različito doživljavaju i opisuju, što ovisi o uzroku. Uzroci mogu biti plućnog, kardijalnog ili drugog porijekla (vidi TBL. 45–1). Često je u osnovi dispneje više od jednog mehanizma.

TABLICA 45-1

UZROCI DISPNEJE

Akutni početak (unutar nekoliko minuta)

Plućni

Pneumotoraks

Plućna embolija

Bronhospazam

Astma (pozitivna anamneza)

Reaktivna bolest dišnih putova (ranija ekspozicija)

Strano tijelo

Udisanje toksina (npr. klora, vodikova sulfida)

Srčani

Akutna ishemija ili infarkt miokarda

Disfunkcija ili ruptura papilarnog mišića

Disfunkcija srčanih komora

Kardiogeni edem pluća

Ostali

Paraliza ošita

Stanja uznemirenosti–hiperventilacija

Subakutni početak (unutar nekoliko sati ili dana)

Isti kao i za akutni početak uz:

Pneumonija

Akutni bronhitis

Trovanje

Salicilatima

Etilen glikolom

Neakutni početak (unutar nekoliko sati–godina)

Plućni

Opstruktivna bolest pluća

Restriktivna bolest pluća

Bolest plućnog intersticija

Pleuralni izljev

Srčani

Disfunkcija srčane klijetke

Perikardni izljev i tamponada

Ostali

Anemija

Slaba tjelesna kondicija

Uzrok odgovoran za osjećaj nelagode kod dipneje je nejasna, ali može biti centralnog porijekla zbog raskoraka između vidljivog napora dišnih mišića (potrebe da se duboko udahne) i dubine udaha (mogućnosti da se duboko udahne). Ovaj mehanizam dijelom objašnjava zašto se izvjesni oblici otežanog disanja i hiperpneje, npr. kod metaboličke acidoze (Kussmaulovo disanje), kod bolesti CNSa (Biotovo i Cheyne–Stokesovo disanje), kao i opterećenje utreniranih sportaša ne doživljavaju kao dispneja.

Obrada

Anamneza: Podaci o kratkom disanju ili nesposobnosti da se duboko udahne češći su u bolesnika s pogoršanjem KOPBa. Stezanje u prsima ili pojačan napor da se udahne upućuju na astmu ili opstruktivni poremećaj ventilacije. Osjećaj ugušenja je karakterističan za edem pluća. Otežano disanje pri naporu je čest nalaz kod nedostatka tjelesne kondicije, dok je glad za zrakom ili nagao osjećaj za udisanjem više zraka vezan za hiperkapniju, ograničenu pokretljivost zidova prsnog koša i plućni edem. Izrazi kao “bez zraka” ili “teško disanje” su nespecifični.

Naglo nastala dispneja sa ili bez oštrih bolova u prsištu ukazuje na spontani pneumotoraks ili emboliju pluća. Popratna bol u nozi i otok ili nedavna imobilizacija, podržavaju emboliju pluća. Nagla pojava produktivnog kašlja s vrućicom ukazuje na bakterijsku pneumoniju, posebno na Streptococcus pneumoniae ukoliko je izražena pleuralna bol. Jaka dispneja koja se javlja 1–2 h poslije prvog sna (paroksizmalna noćna dispneja) patognomonična je za disfunkciju lijeve srčane klijetke, ali se mora razlučiti od noćnog buđenja uslijed astmatičnog kašlja ili hiperprodukcije sluzi. Dispneja u ležećem položaju (ortopneja) također upućuje na disfunkciju lijeve srčane klijetke a rjeđe na perikardni izljev, slabost respiratornih mišića ili paralizu ošita. Dispneja koja se pogoršava u sjedećem položaju, a iščezava u ležećem (platipneja) je neuobičajena i upućuje na plućne arteriovenske malformacije ili hepatopulmonalni sindrom (sjedenje i stajanje omogućava otvaranje plućnih AV šantova). Zaduha je također moguća i nakon pulmektomije, kod recidivirajućih plućnih embolija, kroničnih plućnih bolesti koje uglavnom zahvaćaju donje režnjeve, npr. aspiracijska pneumonija i manjak α1–antitripsina. Dispneja sa parestezijama u prstima ili oko usta upućuje na hiperventilaciju. Dispneja pri tjelesnom naporu (opterećenju) a bez objektivnih fizikalnih nalaza ili bez patoloških nalaza dijagnostičkih pretraga, upućuje na anemiju, primarnu plućnu hipertenziju (u mladih žena), ili što je češće, na slabu tjelesnu kondiciju.

Fizikalni pregled: Nečujan ili izrazito oslabljen normalni šum disanja samo na jednoj strani upućuje na pneumotoraks ili pleuralni izljev. Ova stanja može razlučiti fizikalni pregled (pneumotoraks = hipersonoran zvuk a izljev = perkutorna muklina). Zviždanje (vidi str. 363) upućuje na astmu ili KOPB. Stridor (vidi str. 363) ukazuje na opstrukciju zračnih putova izvan toraksa (npr. strano tijelo, epiglotitis, disfunkcija glasnica). Pukoti u dispnoičnog bolesnika upućuju na insuficijenciju lijevog srca ili bolest plućnog intersticija. Hropci ukazuju na KOPB.

Pretrage: RTG pluća treba uraditi većini bolesnika. Akutna dispneja također opravdava pulsnu oksimetriju koja omogućava neinvazivno mjerenje saturacije O2. EKG je obavezan za otkrivanje ishemije srca osim ako je isključena klinički. Bolesnicima s teškim ili pogoršanim respiratornim stanjem, treba uraditi ABS da bi se točnije kvantificirala hipoksemija, odredio PCO2 i otkrio svaki acido–bazni otklon koji potiče hiperventilaciju, te izračunao alveolo–arterijski gradijent (vidi str. 370). Bolesnicima u kojih se sumnja na plućnu emboliju treba uraditi ventilacijsko/perfuzijsku scintigrafiju ili CT angiografiju.

Kronična dispneja opravdava dodatne pretrage kao što su: CT pluća, testovi plućne funkcije, ehokardiografija i bronhoskopija.

Liječenje

Liječenje podrazumijeva otklanjanje osnovnog uzroka. Hipoksemija se rješava davanjem O2 kako bi se održala SaO2 88% ili PaO2 >7,3 kPa (>55 mmHg) jer vrijednosti iznad ovih pragova omogućavaju adekvatnu opskrbu tkiva sa O2. Vrijednosti ispod navedenih nalaze se na strmom dijelu disocijacijske krivulje O2–Hb gdje se mali pad arterijskog tlaka O2 dovodi do velikog pada saturacije Hb (vidi SL. 46–4 na str. 371). Saturaciju O2 treba održavati na >93% ukoliko se sumnja na ishemiju miokarda ili mozga. Morfij 0.5–5 mg IV smanjuje uznemirenost i nelagodnost kod dispneje u različitim stanjima uključujući infarkt miokarda, plućnu emboliju i dispneju u terminalnom stadiju bolesti (vidi str. 2765). Međutim, opijati mogu biti štetni u bolesnika sa ograničenom dopremom zraka (npr. astma, KOPB) jer suprimiraju centar za disanje i pogoršavaju respiratornu acidozu.