Izvanbolničke pneumonije

Izvanbolničke pneumonije pogađaju ljude koji nemaju nikakav doticaj sa zdravstvenim ili sličnim ustanovama. Najčešće izolirani uzročnici su: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae i atipični miroorganizmi (tj. Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella sp.). Simptomi i znakovi su vrućica, kašalj, dispneja, tahipneja i tahikardija. Dijagnoza se postavlja kliničkim pregledom a potvrđuje RTG snimkom pluća. Liječi se empirijski odabranim antibioticima. Prognoza je odlična za relativno mlade i/ili inače zdrave pacijente, dok je većina pneumonija, posebno onih izazvanih sa S. pneumoniae i virusom influence, fatalna za starije i kronične bolesnike.

Etiologija

Brojni mikroorganizmi uzrokuju izvanbolničku pneumoniju, uključujući bakterije, viruse, gljivice i protozoe. Uzročnici pneumonija ovise o uzrastu bolesnika i drugim čimbenicima (vidi TBL. 52–1 i 52–2), ali relativan značaj svakog od tih čimbenika kao uzročnika izvanbolničke pneumonije je nejasan, jer većina bolesnika nije temeljito ispitana, pa čak i u ispitivanih, specifični uzročnici bolesti su identificirani samo u <50% slučajeva.

Streptococcus pneumoniae, H. influenzae, Clamydia pneumoniae i Mycoplasma pneumoniae su najčešći bakterijski uzročnici. Klamidijske i mikoplazmatske pneumonije se klinički ne mogu razlučiti od drugih uzročnika. Od virusnih uzročnika su obično zastupljeni: respiratorni sincicijski virus (RSV), adenovirus, virus influence, metapneumovirus i virus parainfluence u djece a u odralih virus influence. Bakterijska superinfekcija može otežati razlikovanje virusne od bakterijske infekcije.

Na Chlamydia pneumoniae otpada 5 do 10% svih izvanbolničkih pneumonija i na drugom je mjestu najčešćih uzročnika plućne infekcije u zdravih osoba od 5 do 35 godine života. C. pneumoniae, atipični patogen, je obično odgovoran za širenje respiratorne infekcije unutar obitelji, u spavaonicama studentskih domova i u vojnim kampovima. Izaziva relativno benigni oblik pneumonije koji rijetko zahtjeva bolničko liječenje. Pneumonija koju izaziva Chlamydia psittaci (psitakoza) pogađa uzgajivače ili ljubitelje ptica.

TABLICA 52–1

IZVANBOLNIČKE PNEUMONIJE U DJECE

DOB

MIKROORGANIZMI

TERAPIJA

Od rođenja do 3 tjedna

Streptokoki grupe B, Listeria monocytogenes, gram–negativni bacili, citomegalovirus

ampicilin (ili nafcilin)

i

gentamicin (ili cefotaksim)*

3 tjedna do 3 mjeseca

Streptococcus pneumoniae, virusna infekcija (RSV, parainfluenca, metapneumovirus), Bordetella pertussis, Staphylococcus aureus, Chlamydia trachomatis (transnatalno) ),

Ambulantni bolesnici:

eritromicin 10 mg/kg IV

svakih 6 h 10–14 dana

Bolnički pacijenti ne u JIL–u:

cefuroksim 50 mg/kg IV svakih 8–12 h

Bolnički pacijenti u JIL–u:

cefotaksim 66 mg/kg IV 3×/dan

i

kloksacilin 50 mg/kg IV svakih 6 h

4 mjeseca do 4 godine

S. pneumoniae, virusna infekcija (RSV, parainfluenca, influenca, adenovirus, rinovirus, metapneumovirus), Mycoplasma pneumoniae (u starije djece), streptokoki grupe A

Ambulantni bolesnici:

eritromicin 10 mg/kg PO 4×/dan

Bolnički pacijenti: eritromicin 10 mg/kg PO 4×/dan

i

cefuroksim 50 mg/kg IV svakih 8 h

5 do 15 godina

S. pneumoniae, M. pneumoniae, Chlamydia pneumoniae

Ambulantni bolesnici:

klaritromicin 500 mg PO 2×/dan

Bolnički pacijenti: ceftriakson 50 mg/kg 1×/dan IV

(maksimum 2 g)

i

azitromicin 10 mg/kg 1×/dan (maksimum 500 mg)

RSV = respiratorni sincicijski virus; JIL = jedinica intenzivnog liječenja.

*Doze i tekst o neonatalnim pneumonijama vidi na str. 2332.

Podaci iz McIntosh K: Community–acquired pneumonia in children. The New England Journal of Medicine 346:429–437, 2002.

Drugi mikroorgaizmi prouzrokuju infekciju pluća u imunokompetentnih osoba, premda je termin izvanbolnička pneumonija obično rezerviran za češće bakterijske i virusne uzročnike.

Q groznica, tularemija, antraks i kuga su rijetki bakterijski sindromi u kojima pneumonija može biti vodeći znak bolesti. Posljednje tri bolesti pobuđuju sumnju na bioterorizam.

Adenovirus, Epstein–Barrov virus i koksakivirus rijetko izazivaju pneumoniju. Virus varicella zoster i hantavirus uzrokuju infekciju pluća u sklopu varičela i hantavirusnog pneumoničnog sindroma u odraslih. Novi koronavirus izaziva težak (severe) akutni respiratorni sindrom (SARS–vidi str.1600).

Najčešće patogene gljivice su: Hystoplasma capsulatum (histoplazmoza) i Coccidioides immitis (kokcidioidomikoza). Rjeđe su: Blastomyces dermatitidis (blastomikoza) i Paracoccidioides braziliensis (parakokcidioidomikoza).

Paraziti koji izazivaju plućnu infekciju u nerazvijenim zemljama su: Plasmodium sp. (malarija), Toxocara canis et catis (migrirajuća visceralna larva), Dirofilaria immitis (dirofilarioza) i Paragonimus westermani (paragonimioza). (TBC pluća i specifični mikroorganizmi su opisani na str. 1508).

Simptomi i znakovi

Simptomi su: slabost, kašalj, dispneja i bol u prsima. Kašalj je produktivan u starije djece i odraslih, a suh u novorođenčadi, male djece i starih osoba. Dispneja je obično blaga u naporu, a rijetka u mirovanju. Bol u prsima je pleuralne prirode a locirana je odmah uz zahvaćeni dio pluća (pleuropneumonija). Pneumonija se može manifestirati bolovima u gornjem dijelu abdomena zbog širenja infekcije iz donjeg režnja na dijafragmalnu pleuru. Simptomi su promjenljivi a ovise o bolesnikovim godinama. U djece se infekcija može manifestirati nespecifično kao razdražljivost i uznemirenost, a u starijih kao smetenost i usporenost.

TABLICA 52–2

IZVANBOLNIČKE PNEUMONIJE U ODRASLIH

GRUPA

VJEROJATNI UZROČNICI

EMPIRIJSKA TERAPIJA

I

Ambulantni bolesnici— nema modificirajućih faktora*

Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Haemophilus influenzae, respiratorni virusi, ostali (Legionella sp, Mycobacterium tuberculosis, endemske gljivice)

Makrolidi (azitromicin 500 mg PO jednokratno, zatim 250 mg 1×/dan; klaritromicin 250 do 500 mg PO 2×/dan); ili retard oblik klaritromicina 1 g 1×/dan

ili

doksiciklin 100 mg PO 2×/dan (u slučaju alergije na makrolide)

II

Ambulantni bolesnici— postoje modificirajući faktori

S. pneumoniae, uključujući i rezistentne oblike; M. pneumoniae; C. pneumoniae; miješana infekcija (bakterija + atipični uzročnik ili virus); H. influenzae; enterični gram–negativni; respiratorni virusi; ostali (Moraxella catarrhalis, Legionella sp, anaerobi [aspiracija], M. tuberculosis, endemske gljivice)

β–laktam (cefpodoksim 200 mg PO svakih 12 h; cefuroksim 500 mg PO svakih 12 h; amoksicilin 1 g svakih 8 h; amoksicilin/klavulanat 875/125 mg svakih 12 h)

plus

makrolid ili doksiciklin (ako postoji alergija na makrolide) PO

ili

antipneumokokni fluorokinolon PO

IIIA

Bolnički pacijenti— nisu u JIL–u, nema modifikacijskih faktora

S. pneumoniae, H. influenzae; M. pneumoniae; C. pneumoniae; miješana infekcija (bakterija + atipični uzročnik ili virus); respiratorni virusi; Legionella sp, ostali (M. tuberculosis, endemske gljivice, Pneumocystis jiroveci (ranije P. carinii) ; , e

azitromicin 500 mg IV svaka 24 h, ili

doksiciklin 100 mg PO 2×/dan

plus

β–laktam (vidi Grupu II za

izbor) ako postoji alergija ili netolerancija na makrolide

ili

antipneumokokni fluorokinolon† IV

IIIB

Bolnički pacijenti—nisu u JIL–u, postoje modifikacijski faktori

S. pneumoniae, uključujući rezistentne oblike; H. influenzae; M. pneumoniae; C. pneumoniae; miješana infekcija (bakterija + atipični uzročnik ili virus); enterični gram–negativni; anaerobi (aspiracija); respiratorni virusi; Legionella sp, ostali (M. tuberculosis, endemske gljivice, P. jiroveci)

β–laktam IV (cefotaksim 1 do 2 g IV svakih 8 do 12 h; ceftriakson 1 g IV svaka 24 h)

plus

makrolid (eritromicin 4–5 mg/kg PO 4×/dan, azitromicin

500 mg IV ili PO svaka 24 h, ili klaritromicin 250 do 500 mg PO 2×/dan, ili retard oblik klaritromicina 1 g 1×/dan), ili doksiciklin 100 mg PO 2×/dan

ili

antipneumokokni fluorokinolon† IV

IVA

Bolesnici u JIL–u— bez rizičnih faktora za Pseudomonas

S. pneumoniae, uključujući rezistentne oblike, Legionella sp, H. influenzae, enterični gram– negativni, S. aureus, M. pneumoniae, respiratorni virusi, ostali (C. pneumoniae,M. tuberculosis, endemske gljivice)

β–laktam IV (cefotaksim 1 do 2 g IV svakih 8 do 12 h; ceftriakson 1 g IV svaka 24 h)

plus ili

antipneumokokni fluorokinolon† IV

ili

azitromicin 500 mg IV svaka 24 h

IVB

Bolesnici u JIL–u— postoje rizični faktori za Pseudomonas

Isti kao prethodni plus Pseudomonas sp.

antipseudomonasni β–laktam§ ili ako postoji alergija ili netolerancija na β–laktame, aztreonam 1 do 2 g svakih 8 h, aminoglikozid

plus

ciprofloksacin 400 mg IV svakih 12 h

ili

antipseudomonasni β–laktam§ plus aminoglikozid plus azitromicin ili nepseudomonasni fluorokinolon*

*Modificirajući faktori:

Povećan rizik od pneumokoka rezistentnog na lijekove: Životna dob >65, alkoholizam, liječenje β–laktamskim antibiotikom unutar 3 mjeseca, kontakt s djecom u dnevnoj bolnici, imunosupresivna terapija (uključujući kortikosteroide; posebno treba uzeti u obzir infekciju HIV–om), istodobno postojanje brojnih drugih bolesti.

Povećan rizik od enteričnih gram–negativnih bakterija: Antibiotska terapija provedena unutar 3 mjeseca, kardiopulmonalna bolest (uključujući KOPB i kardijalnu dekompenzaciju), istovremeno postojanje brojnih drugih bolesti, boravak u staračkim domovima.

Povećan rizik od Pseudomonas aeruginosa: Uzimani antibiotici širokog spektra >7 dana u prethodnom mjesecu, uzimanje kortikosteroida, malnutricija, bolest pluća koja je dovela do anatomskih/strukturnih promjena.

† Antipneumokokni fluorokinoloni = levofloksacin 500 do 750 mg PO ili IV svaka 24 h, trovafloksacin 200 mg PO ili IV 1×/dan (300 mg je udarna doza za hospitalnu pneumoniju), gemifloksacin 320 mg PO 1×/dan.

‡ Antipseudomonasni fluorokinoloni = levofloksacin 500 mg PO ili IV svaka 24 h, gatifloksacin 400 mg PO ili IV svaka 24 h.

§ Antipseudomonasni β–laktami = cefepim 1 do 2 g IV svakih 12 h, imipenem 500 mg IV svakih 6 h, meropenem 500 mg do 1 g IV svakih 8 h, piperacilin/tazobaktam 3.375 g IV svaka 4 h.

Podaci od Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A, i sur.: Guidelines for the management of adults with community– acquired pneumonia: Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 163:1730–1754, 2001.

Znakovi su: vrućica, tahipneja, tahikardija, krepitacije (pukoti), bronhalno disanje, egofonija i perkutorna muklina. Znakovi pleuralnog izljeva također mogu biti izraženi (vidi str. 493). U dojenčadi je često jako izraženo širenje nosnica, korištenje pomoćne dišne muskulature i cijanoza.

Ranije se smatralo da se simptomi i znakovi bolesti razlikuju zbog vrste uzročnika, međutim, oni se klinički značajno preklapaju. Drugim riječima, niti jedan pojedinačan simptom ili znak nije dovoljno osjetljiv ni specifičan da otkrije o kojem se mikroorganizmu radi. Simptomi su čak slični onima kod neinfektivnih bolesti pluća, kao što su plućna embolija, malignitet i druge upalne bolesti pluća.

Dijagnoza

Sumnju na pneumoniju najčešće pobuđuje klinička slika a dijagnozu potvrđuje RTG pluća (vidi TBL. 52–3). Najozbiljnije stanje koje se pogrešno proglašava pneumonijom je plućna embolija. Ona je vjerojatnija u bolesnika s oskudnim sputumom, bez ikakvih pratećih simptoma GRI ili sistemskih simptoma i s rizičnim faktorima za tromboemolizam (vidi TBL. 50–1 na str. 413).

RTG pluća gotovo uvijek pokazuje određeni stupanj infiltracije. Rijetko infiltrat nije izražen u prvih 24 do 48 h od početka bolesti. Uglavnom, ne postoje specifični nalazi koji bi omogućili razlučivanje jedne od druge vrste infekcije, iako multilobarni infiltrati ukazuju na S.

pneumoniae ili Legionella pneumophila, dok intersticijska pneumonija upućuje na virus ili mikoplazmu.

Hospitaliziranim bolesnicima (vidi str. 430) treba odrediti broj leukocita u krvi, elektrolite, ureju i kreatinin, kako bi se razvrstali prema riziku i stanju hidracije. Hemokulture treba uraditi zbog moguće pneumokokne bakterijemije i sepse, jer oko 12% svih hospitaliziranih bolesnika s pneumonijom ima bakterijemiju, od čega na S. pneumoniae otpada 2/3 slučajeva. Mijenjaju li rezultati hemokultura zaista antibiotsku terapiju toliko često da opravdavaju troškove još se istražuje. Također treba uraditi pulsnu oksimetriju ili plinsku analizu krvi (ABS).

TABLICA 52–3

VJEROJATNOST ZA PNEUMONIJU NA OSNOVU RADIOLOŠKI VERIFICIRANOG INFILTRATA

Dodijeliti po 1 bod za svaki nalaz:

  • Temperatura >37.8°C
  • Puls >100 udara/min
  • Krepitacije pri auskultaciji
  • Oslabljen šum disanja
  • Bolesnik nema astmu

ZBROJ

OMJER VJEROJATNOSTI

V VJEROJATNOST ZA PNEUMONIJU

0–1

2–3

4–5

0.3

8.2

1%

3–10%

25–50%

*Zasnovano na bazalnoj prevalenciji (vjerojatnosti prije testa) od 5%.

Podaci od Heckerling PS, Tape TG, Wigton RS, i sur.: Clinical prediction rule for pulmonary infiltrates. Annals of Internal Medicine 113: 664–670, 1990.

Identifikacija patogenog uzročnika nije rutinski zadatak. Izuzetak treba napraviti kod bolesnika u kritičnom stanju, kad se sumnja na sojeve bakterija rezistentne na lijekove ili rjeđe uzročnike (npr. TBC), te u slučaju pogoršanja bolesti ili kad izostane odgovor na terapiju unutar 72 h. Bojenje sputuma po Gramu i bakteriolške kulture su dvojbene jer su uzorci često kontaminirani, a uz to i niske dijagnostičke vrijednosti. Uzorci sputuma se mogu dobiti jednostavno iskašljavanjem ili nakon udisanja fiziološke otopine iz raspršivača kad bolesnik inače ne stvara sputum. Osim toga, može se uraditi bronhoskopija ili endotrahealna aspiracija, a kad je bolesnik na mehaničkoj ventilaciji aspiracija se vrši kroz endotrahealni tubus. Kod bolesnika čije se stanje pogoršava ili koji ne reagiraju na antibiotike širokog spektra treba uraditi direktno bojanje razmaza sputuma i kulture na mikobakterije i gljivice.

U nekim okolnostima su potrebni dodatni testovi. Pacijentima kojima prijeti Legionella (npr. pušači, kronični plućni bolesnici, stariji od 40 godina, koji primaju kemoterapiju ili imunosupresive nakon transplantacije) treba pregledati urin na Legionella antigen, koji dugo ostaje pozitivan nakon uvođenja terapije, ali otkriva samo L. pneumophila serološke grupe 1 (70% slučajeva). Četverostruki porast titra antitijela 1:128 (ili 1:256 u serumu iz stadija rekonvalescencije) također ima dijagnostičku vrijednost. Ovi su testovi specifični (95 do 100%) ali nisu izrazito senzitivni (40 do 60%). Zato, pozitivan test ukazuje na infekciju, ali je negativan ne isključuje.

Dojenčadi i maloj djeci s mogućom RSV infekcijom treba uraditi brzi antigeni test obriska nosa ili grla. Nikakvi drugi testovi za virusnu pneumoniju ne postoje. Kulture i serološki testovi na viruse rijetko su klinički opravdani.

PCR testovi na mikoplazme i klamidije, iako nisu široko dostupni, obećavaju kao visoko senzitivni i specifični brzi dijagnostički testovi, te će vjerojatno imati veću ulogu kad se PCR tehnološki poboljša.

Test za SARS se odnosi na dokazivanje koronavirusa, iako je njegova uloga u kliničkoj praksi nepoznata, a primjena ograničena izvan poznatih područja izbijanja infekcije (vidi str. 1600). U rijetkim situacijama treba razmišljati i o antraksu (vidi str. 1449).

Prognoza

Kandidati za ambulantno liječenje obično pokazuju poboljšanje unutar 24 do 72 h. Hospitalizirani pacijenti ili pokazuju poboljšanje ili pogoršanje bolesti, ovisno o komorbiditetu. Aspiracija je glavni rizični faktor za fatalni ishod, kao i starija dob, broj i vrsta postojećih bolesti, te određeni infektivni uzročnici. Smrt može biti posljedica same pneumonije, razvoja septičnog sindroma koji zahvaća druge organe ili egzacerbacije postojećih bolesti.

Na pneumokoknu infekciju još uvijek otpada oko 66% svih smrtnih slučajeva izvanbolničkih pneumonija poznate etiologije. Ukupni mortalitet hospitaliziranih bolesnika je oko 12%. Loši prognostički faktori su: uzrast <1 ili >60 godine života, zahvaćanje više od jednog plućnog režnja, broj leukocita u perifernoj krvi <5000/μL; prateće bolesti (kardijalna dekompenzacija, alkoholizam, insuficijencija jetre i bubrega), imunosupresija (agamaglobulinemija, anatomska i funkcionalna asplenija), infekcija serotipom 3 i 8; i hematogeno širenje bilo pozitivnom hemokulturom ili ekstrapulonalnim komlikacijama (artritis, meningitis ili endokarditis). Za dojenčad i djecu posebnu prijetnju predstavljaju pneumokokni otitis media, bakterijemija i meningitis.

TABLICA 52–4

PODJELA IZVANBOLNIČKIH PNEUMONIJA PREMA RIZIKU

FAKTOR

BODOVI

Uzrast

Muško

Uzrast (godine)

Žensko

Uzrast (godine) –10

Štićenici staračkih domova

10

Prateća bolest

Malignitet

30

Bolest jetre

20

Kardijalna dekompenzacija

10

Cerebrovaskularna bolest

10

Bubrežna bolest

10

Fizikalni pregled

Oštećen mentalni status

20

Frekvencija disanja 30

20

Sistolički tlak <90 mmHg

20

Temperatura 40° ili <35°C

15

Puls 125 udara/min

10

Rezultati pretraga

pH arterijske krvi <7.35

30

Ureja 30 mg/dl (11 mmol/L)

20

Na <130 mmol/L

20

Glukoza 250 mg/dl

10 (14 mmol/L)

Hematokrit <30%

10

PaO2 <8 kPa (60 mmHg) ili O2sat <90%*

10

Pleuralni izljev

10

BODOVI

MORTALITET

PREPORUKA

≤70

<1%

Vanbololničko liječenje†

71–90

<5%

Vanbololničko liječenje†

91–130

5–15%

Prijem

>130

>15%

Prijem

*Mnogi smatraju da je hipoksija apsolutna indikacija za prijem u bolnicu.

†Dolazi u obzir akutni prijem na intenzivnu ili poluintenzivnu njegu, opservacija, kućno davanje antibiotika IV ili kućne posjete medicinske sestre bolesnicima koji su krhkog zdravlja, izolirani ili žive u nestabilnoj sredini.

Preneseno i prilagođeno iz Pneumonia: New prediction model proves promising (AHCPR Publication No. 97–R031).

Mortalitet kod Legionella infekcije iznosi 10 do 20% među slučajevima domicilne pneumonije, a veći je među imunodeficijentnim i hospitaliziranim bolesnicima. Bolesnici koji reagiraju na terapiju čine to sporo, a radiološke promjene na plućne traju 1 mjeseca. Većinu je bolesnika potrebno hospitalizirati, mnogi iziskuju mehaničku ventilaciju, a 10 do 20% umire unatoč odgovarajućoj antibiotskoj terapiji.

Prognoza za pneumonije koje uzrokuju mikoplazme je odlična; gotovo svi bolesnici ozdrave. Klamidijske pneumonije odgovaraju sporije na liječenje nego mikoplazme a sklone su recidiviranju ako se terapija prekine prerano. Mlađi odrasli bolesnici se obično dobro oporavljaju dok se u starijih mortalitet kreće između 5 i 10%.

Liječenje

Navedeno pravilo za predviđanje služi za identifikaciju bolesnika koji se bez opasnosti mogu liječiti ambulantno i onih koji se moraju hospitalizirati zbog visokog rizika od komplikacija (vidi TBL. 52–4). Pravilo treba dopuniti, ne mijenjati, klinička procjena, jer mnoge nevidljive faktore, kao što su vjerojatnost za prijemčivost, sposobnost staranja o samom sebi i želja da se izbjegne hospitalizacija, treba uzeti u obzir prije konačne trijaže. Prijem u jedinicu intenzivnog liječenja (JIL) je predviđen za bolesnike kojima je neophodna mehanička ventilacija i za hipotenzivne bolesnike (sistolički tlak <90 mmHg). Drugi kriteriji za prijem u JIL su frekvencija disanja >30 udaha/min, PaO2/udahnut O2 (FiO2) <250, multilobarna pneumonija, dijastolički tlak <60 mmHg, smetenost i ureja >19,6 mg/dl. Odgovarajuće liječenje podrazumijeva što prije uključenje antibiotika, poželjno 8 h od pojave simptoma bolesti i potpornu terapiju: intravenska nadoknada tekućine, antipiretike, analgetike i O2 bolesnicima sa hipoksemijom.

Budući da je uzročnike pneumonije teško identificirati, antibiotici se odabiru na osnovi pretpostavke, tj. vjerojatnosti o kojem se uzročniku radi i prema težini bolesti. Dogovorene terapijske smjernice su rezultat rada mnogih profesionalnih organizacija; jedan od primjera takvih široko prihvaćenih smjernica donosi TBL. 52–2. Terapijske smjernice treba prilagoditi osjetljivosti uzročnika u lokalnom mikrobiološkom laboratoriju, pripravcima lijekova i stanju svakog pojedinog bolesnika. Važno je znati da smjernice za liječenje virusnih pneumonija ne postoje.

Ribavirin i RSV Ig se primjenjuju odvojeno ili u kombinaciji za liječenje RSV bronhiolitisa u djece, premda je njihova učinkovitost dvojbena, pa se zasad nijedan od njih ne primjenjuje u standardnoj praksi. Ribavirin se ne daje odraslima sa RSV infekcijom. Amantadin ili rimantadin 200 mg PO 1×/dan ako se primjeni u prvih 48 h od pojave simptoma smanjuje trajanje i težinu simptoma u bolesnika u kojih se sumnja na influencu A u sklopu epidemije, ali njihova učinkovitost u prevenciji štetnog ishoda gripozne pneumonije je nepoznata. Zanamivir (10 mg inhaliran 2×/dan) i oseltamivir (75 mg PO 2×/ dan) su slične učinkovitosti što se tiče smanjenja trajanja simptoma uzrokovanih virusom influence A i B ako se liječenje započne unutar 48 h od pojave simptoma, iako zanavimir može biti kontraindiciran u astmatičara. Aciklovir 5 do 10 mg/kg IV svakih 8 h za odrasle ili 250 do 500 mg/m2 tjelesne površine IV svakih 8 h za djecu s virusnom infekcijom pluća u sklopu varičela. Neki bolesnici s virusnom pneumonijom, posebno oni s influencom, često imaju bakterijske superinfekcije pa im se daju antibiotici protiv S. pnemoniae, H. Influenzae i Staphylococcus aureus.

Sa empirijskom terapijom, 90% bolesnika s bakterijskom pneumonijom se oporavlja, što se očituje slabljenjem kašlja i dispneje, padom vrućice, popuštanjem bolova u prsima i smanjenjem broja leukocita u krvi. Izostanak poboljšanja pobuđuje sumnju na neuobičajenog uzročnika pneumonije, bakterijsku rezistenciju zbog neadekvatne terapije, združenu infekciju ili superinfekciju drugim infektivnim agensom, na opstruktivnu endobronhalnu leziju, imunosupresiju, infektivno metastatsko žarište koje rasijava bakterije (u slučaju pneumokokne infekcije), ili na neprihvaćanje liječenja (ambulantni bolesnici). Ako nijedna od ovih mogućnosti nije dokazana, terapijski neuspjeh najvjerojatnije potiče od neodgovarajuće odbrane bolesnika (domaćina).

Najveći broj virusnih pneumonija se izliječi bez terapije.

Kontrolni RTG pluća treba uraditi 6 tjedana nakon završenog liječenja kod pacijenata >35 godina; infiltrat na plućima koji traje 6 tjedana pobuđuje sumnju na neku drugu bolest u podlozi, npr. na malignu endobronhalnu leziju ili TBC.

Prevencija

Neki se oblici izvanbolničkih pneumonija mogu spriječiti konjugiranim pneumokoknim cjepivom (za pacijente <2 god.), cjepivom protiv H. influenzae B (HIB) za pacijente <2 godine i cjepivom protiv gripe (za pacijente >65 god.)–vidi str. 1399 i SL. 266–3 na str. 2235. Pneumokokno, HIB i cjepivo protiv gripe se također preporučuju i visokorizičnim bolesnicima. Visokorizičnim bolesnicima koji nisu cijepljeni protiv gripe, može se dok traje epidemija gripe dati amantadin, rimantadin ili oseltamivir.