Plućna granulomatoza Langerhansovih stanica

(Eozinofilni granulom, plućna granulomatoza X, histiocitoza X)

Plućna granulomatoza Langerhansovih stanica (histiocitoza) je proliferacija monoklonskih Langerhansovih stanica u plućni intersticij i zračne prostore. Etiologija je nepoznata, ali pušenje ima glavnu ulogu. Simptomi su dispneja, kašalj, umor i/ili pleuralna bol. Dijagnoza počiva na anamnezi i radiološkim nalazima, bronhoalveolarnoj lavaži i biopsiji pluća. Liječi se prestankom pušenja. Kortikosteroidi se daju u većini slučajeva, ali učinkovitost je nepoznata. Transplantacija pluća zajedno s prestankom pušenja je kurativna. Općenito, prognoza je dobra, iako je rizik od maligniteta povećan.

Plućna granulomatoza Langerhansovih stanica (PGLS) je bolest u kojoj monoklonske CD1a–pozitivne Langerhansove stanice (vrsta histiocita) infiltriraju bronhiole i alveolarni intersticij zajedno s limfocitima, plazmocitima, neutrofilima i eozinofilima. PGLS je samo jedna od manifestacija histiocitoze Langerhansovih stanica (vidi str. 1096) koja može zahvati samo neke organe (najčešće pluća, kožu, kosti, hipofizu i limfne čvorove) ili više njih istodobno. PGLS je izolirana bolest u 85% slučajeva.

Etiologija PGLS je nepoznata, ali bolest pogađa gotovo isključivo pušače bijele rase u dobi od 20 do 40 godina, i to podjednako muškarce i žene. Žene se obolijevaju kasnije, ali jedina klinička razlika među spolovima su drugačije pušačke navike. Patofiziologija se objašnjava novačenjem i proliferacijom Langerhansovih stanica kao odgovor na citokine i faktore rasta koje luče alveolarni makrofagi podraženi duhanskim dimom.

Simptomi i znakovi

Tipični simptomi i znakovi PGLS–a su: dispneja, neproduktivan kašalj, umor i/ili pleuralna bol, a 10 do 25% bolesnika iznenada nastane spontani pneumotoraks (vidi str. 496). Oko 15% bolesnika nema simptoma pa se bolest otkriva slučajno na RTG–u pluća urađenom iz drugih razloga. Bol u kostima zbog cista (18%), osip po koži (13%) i poliurija uslijed dijabetesa insipidusa (5%) su najčešće ekstrapulmonalne manifestacije koje se sreću u do 15% slučajeva. Navedeni simptomi PGLS–a rijetko su prve manifestacije bolesti. Kliničke manifestacije PGLS–a su malobrojne, a fizikalni nalaz obično uredan.

Dijagnoza

Na PGLS se posumnja na osnovi anamneze, fizikalnog pregleda i RTG–a pluća, a dijagnozu potvrđuju HRCT i bronhoskopija (biopsija i bronhoalveolarna lavaža).

RTG pluća klasično prikazuje obostrane, simetrične, mikronodalne sjene u srednjim i gornjim plućnim poljima s cističnim promjenama uz normalne ili povećane plućne volumene. Donja plućna polja su obično pošteđena. Nalaz može imitirati KOPB ili limfangioleiomiomatozu (vidi str. 457). Potvrdu nalaza daje HRCT, na čijim se presjecima u srednjem i gornjim režnjevima vide multiple ciste (često bizarnih oblika) i/ili mikronodusi sa zadebljanjem intersticija, što potvrđuje dijagnozu PGLS–a. Testovi plućne funkcije su normalni ili pokazuju restriktivni, opstruktivni ili, što je češće, kombinirani poremećaj ventilacije, ovisno u kojem je stadiju bolesti vršena funkcionalna obrada. DLCO je najčešće snižen a podnošenje napora oslabljeno.

Bronhoskopija i biopsija su indicirane kad su rezultati radioloških pretraga (standardni RTG pluća i HRCT) i testovi plućne funkcije nedijagnostični. Nalaz >5% CD1a stanica u bronhoalveolarnom lavatu je vrlo sugestivan za bolest. Bioptat pluća (histološki nalaz) pokazuje proliferaciju Langerhansovih stanica s rijetkim, razbacanim nakupinama eozinofila (odatle potiče raniji naziv eozinofilni granulom) u sredini staničnih i fibroznih čvorića koji mogu biti zvjezdastog oblika. Imunohistohemijsko bojanje je pozitivno na CD1a stanice, S–100 protein i HLA–DR antigene.

Liječenje

Glavni vid liječenja je prestanak pušenja, što dovodi do povlačenja simptoma u do 1/3 bolesnika. Kao i kod drugih ILD, empirijsko liječenje kortikosteroidima i citostaticima je uobičajena praksa, iako njihova učinkovitost nije dokazana. Transplantacija pluća je opcija za inače zdrave bolesnike koji ubrzano idu prema respiratornoj insuficijenciji, iako je moguć recidiv u presatku ako pacijent nastavi ili ponovo započne s pušenjem.

Spontano povlačenje simptoma je zabilježeno u nekih bolesnika koji su imali neznatne simptome. Petogodišnje preživljenje je oko 75%, a srednje preživljenje 12 godina. Međutim, neki bolesnici imaju sporonapredujući oblik bolesti, a klinički pokazatelji su: nastavak pušenja, starija dob, multiorganska bolest, trajno izraženi opći simptomi, brojne ciste na RTG–u pluća, smanjen DLCO, nizak FEV1/FVC (<66%), visok omjer rezidualnog volumena (RV)/totalni plućni kapacitet (TLC) [>33%], te potreba za kortikosteroidnom terapijom. Uzrok smrti je respiratorna insuficijencija ili malignitet. Rizik od raka pluća je povećan zbog pušenja.