Plućna alveolarna proteinoza

Plućna alveolarna proteinoza je nakupljanje surfaktanta u alveolama. Etiologija je gotovo uvijek nepoznata. Simptomi su dispneja, umor i pobolijevanje. Dijagnoza počiva na bronhoalveolarnom lavatu, iako karakterističan radiološki nalaz i patološki laboratorijski nalazi mogu postojati. Liječenje podrazumijeva ispiranje (lavažu) čitavih pluća. Uz liječenje, prognoza je općenito dobra.

Etiologija i patofiziologija

Plućna alveolarna proteinoza je najčešće idiopatska a javlja se u inače zdravih osoba, muškaraca i žena u dobi između 30 i 50 godina. Rijetko se sekundarni oblici bolesti viđaju u pacijenata s akutnom silikozom, Pneumocystis jiroveci (ranije P. carinii) infekcijom, hematološkim malignitetima ili imnosupresivnim stanjima, odnosno u osoba izloženih značajnoj inhalaciji prašine od aluminija, titanija, cementa i celuloze. Rijetki su kongenitalni oblici koji dovode do neonatalne respiratorne insuficijencije. Nejasno je imaju li idiopatski i sekundarni slučajevi istu patofiziologiju. Zbog smanjene funkcija alveolarnih makrofaga, ne odstranjuje se u dovoljnoj mjeri surfaktant iz alveola. Razlog je abnormalno stvaranje faktora koji stimulira granulocitno–makrofagne kolonije (GM–CSF), tj. poremećaj signalnih mehanizama, možda zbog smanjenja ili izostanka funkcije zajedničkog β lanca GM–CFS/IL–13/IL–5 receptora na mononuklearnim stanicama (nađeno u neke djece ali ne i odraslih sa poremećajem). Antitijela protiv GM–CSF su također nađena u većine bolesnika. Sumnja se na toksično oštećenje pluća, ali to nije dokazano.

Alveole su ispunjene acelularnim PAS– pozitivnim lipoproteinskim surfaktantom. Alveolarne i intersticijske stanice ostaju normalne. Posterobazalni segmenti pluća su najčešće zahvaćeni, dok su pleura i medijastinum pošteđeni.

Simptomi, znakovi i dijagnoza

Većina se pacijenata žali na progresivnu dispneju u naporu, mršavljenje, umor, pobolijevanje ili na subfebrilitet. Kašalj je suh, rjeđe produktivan sa iskašljavanjem ljepljivog ili žilavog (gumastog) sputuma. Batičasti prsti i cijanoza su neuobičajeni. Inspiratorne krepitacije su rijetke zbog gustog tekućeg sadržaja u alveolama. Ako su krepitacije čujne, ukazuju na infekciju.

Na alveolarnu proteinozu pluća se posumnja obično na osnovu RTG–a pluća urađenog zbog nespecifičnih respiratornih simptoma. Na RTG–u pluća se vide obostrano, u srednjim i donjim plućnim poljima mrljaste sjene poput “leptirovih krila” sa normalnim sjenama hilusa, ali bez uvećane siluete srca, tako da podsjeća na edem pluća kod uremije.

Za postavljanje dijagnoze neophodna je bronhoalveolarna lavaža, sa ili bez transbronhalne biopsije. Lavat (ispirak) je mliječna ili neprozirna tekućina, boji se PAS– pozitivno (fosfolipoproteini), sadrži razbacane makrofage ispunjene surfaktantom, povećan broj T limfocita i puno apoproteina A surfaktanta. Torakoskopija ili otvorena biopsija plućna se vrši kada je bronhoskopija kontraindicirana ili kada uzorci lavata nemaju dijagnostičku vrijednost. Prije započinjanja liječenja uradi se HRCT, testovi plućne funkcije, odrede se plinovi u arterijskoj krvi (ABS) i laboratorijske pretrage.

HRCT pokazuje sjene poput mliječnog stakla, zadebljanje intralobularnih struktura i interlobularnih septa, u pravilu poligonalnih oblika (kaldrma). Ovakav nalaz nije specifičan jer se također može vidjeti u pacijenata s lipoidnom pneumonijom, bronhoalveolarnim karcinomom i Pneumocystis jiroveci pneumonijom.

Testovi plućne funkcije pokazuju restriktivni poremećaj ventilacije, smanjenje DLCO koji je neproporcionalan smanjenju vitalnog kapaciteta, rezidualnog volumena, funkcionalnog rezidualnog kapaciteta i totalnog plućnog kapaciteta.

Laboratorijski nalazi pokazuju policitemiju, hipergamaglobulinemiju, povišen serumski LDH, te povećane vrijednosti serumskih proteina A i B surfaktanta. Svi ovi nalazi su sugestivni ali nisu dijagnostički. ABS može pokazati hipoksemiju pri blagom ili umjerenom opterećenju, ili hipoksemiju u mirovanju ako je bolest težeg stupnja.

Prognoza

Bez liječenja, alveolarna proteinoza pluća prolazi spontano u 10% slučajeva. Jedna lavaža čitavih pluća je kurativna za >40% bolesnika. Preostalim bolesnicima lavaža se radi svakih 6 do 12 mjeseci. Petogodišnje preživljenje je oko 80%. Najčešći uzrok smrti je respiratorna insuficijencija, koja se u pravilu razvija unutar prve godine od postavljanja dijagnoze. Sekundarne infekcije pluća bakterijama (Mycobactera, Nocardia) i drugim mikroorganizmima (Aspergillus, Cryptococcus i druge oportunističke gljivice) nastaju povremeno zbog narušene funkcije makrofaga i tada iziskuju liječenje.

Liječenje

Bolesnike bez simptoma ili sa neznatnim simptomima nije potrebno liječiti. Ispiranje čitavih pluća je indicirano kod bolesnika sa zabrinjavajućom dispnejom, u općoj anesteziji koristeći endotrahealni tubus s dvostrukim lumenom. Jedno plućno krilo se ispire 15 puta sa 1 do 2 L fiziološke otopine, dok se drugo ventilira. Proces se ponovi na drugom plućnom krilu. Transplantacija pluća se ne izvodi jer u presatku dolazi do recidiva.

Sistemski kortikosteroidi nemaju nikakvu terapijsku ulogu, a mogu samo povećati rizik od sekundarne infekcije. Terapijsku ulogu GM–CSF (IV ili SC) tek treba ispitati. Otvorena studija je pokazala kliničko poboljšanje u 57% slučajeva.