Limfangioleiomiomatoza

Limfangioleiomiomatoza je nemaligni rast glatkih mišićnih stanica u plućima, krvnim i limfnim žilama pluća, te pleuri. Bolest je rijetka i viđa se isključivo u mladih žena. Uzrok je nepoznat. Simptomi su dispneja, kašalj, bolovi u prsima i hemoptize. Spontani pneumotoraks je čest. Na dijagnozu se posumnja na osnovi simptoma i RTG–a pluća, a potvrđuje je HRCT. Prognoza je neizvjesna. Bolest napreduje polako pa s godinama dovodi do respiratorne insuficijencije i smrti. Jedini način liječenja je transplantacija pluća.

Epidemiologija, etiologija i patofiziologija

Limfangioleiomiomatoza (LAM) je isključivo bolest žena, većinom u dobi između 20 i 40 godina. Žene bijele rase su pod najvećim rizikom. LAM pogađa <1 na milijun žena. Za bolest je karakteristična nemaligna proliferacija atipičnih glatkomišićnih stanica kroz čitav prsni koš, uključujući parenhim pluća, krvne žile, limfne žile i pleuru, dovodeći do narušavanja plućne arhitekture, buloznog emfizema i progresivnog propadanja plućne funkcije. LAM je pridodana ovom poglavlju jer se često pogrešno dijagnosticira kao ILD.

Uzrok LAM–a je nepoznat. Hipoteza da ženski spolni hormoni igraju ulogu u patogenezi bolesti, ostala je nedokazana. Bolest obično nastaje spontano, ali LAM ima mnogo sličnosti sa plućnim nalazima kod tuberozne skleroze (TS–vidi str. 2379). Kako se LAM javlja u nekih bolesnica sa TS, neki smatraju da je to abortivni oblik (forme fruste) TS. Mutacije kod tuberozne skleroze na kompleksu–2 gena (TSC–2) opisane su i kod LAM stanica i angiomiolipoma. Ovi nalazi upućuju na 1 od 2 mogućnosti: (1.) somatski mozaicizam za TSC–2 mutacije u plućima i bubrezima, što dovodi do stvaranja žarišta bolesti superponiranih protiv zdravih osnovnih stanica unutar ovih tkiva (iako se multipla diskretna žarišta bolesti mogu očekivati), ili (2.) LAM predstavlja diseminaciju angiomiolipomatoznog tkiva u pluća na način analogan benignom metastatskom leiomiomu.

Simptomi i znakovi

Početni simptomi su dispneja, a rjeđe, kašalj, bolovi u prsima i hemoptize. Malo je kliničkih znakova bolesti, iako neke bolesnice imaju auskultatorni nalaz: krepitacije i hropce. Mnoge bolesnice se prvo javljaju zbog spontanog pneumotoraksa ili manifestacija limfne opstrukcije, točnije zbog hilotoraksa, hiloznog ascitesa ili hilurije. Smatra se da se simptomi bolesti pogoršavaju u trudnoći ili za vrijeme leta zrakoplovom. Putovanje zrakoplovom je posebno kontraindicirano za žene sa novim ili pogoršanim respiratornim simptomima, pneumotoraksom ili hemoptizama u anamnezi, odnosno opsežnim subpleuralnim buloznim ili cističnim promjenama nađenim na HRCT–u. Renalni angiomiolipomi (hamartomi građeni od glatkih mišićnih vlakana, krvnih žila i masnog tkiva) nalaze se u do 50% pacijenata i, premda su obično asimptomatski, mogu izazvati krvarenje, koje se obično očituje hematurijom ili lumbalnim bolovima, ako je tumor velik.

Dijagnoza

Na bolest se sumnja kada se u mladih, dispnoičnih žena na RTG–u pluća nađu intersticijske promjene sa normalnim ili povećanim plućnim volumenima, spontani pneumotoraks i/ili hilozni izljev. Dijagnoza se potvrđuje biopsijom pluća, ali HRCT se u načelu radi uvijek kad se posumnja na bolest. Multiple, male i difuzno raspoređene ciste su obično patognomonične za LAM.

Biopsija je indicirana samo kad HRCT nije dijagnostičan. Patološka proliferacija glatkih mišićnih stanica (LAM stanice) i cistične promjene u histološkom preparatu, potvrđuju dijagnozu.

Testovi plućne funkcije podupiru dijagnozu a posebno su korisni za praćenje bolesti. Tipični nalazi su opstruktivni ili kombinirani (opstruktivno/restriktivni) poremećaj ventilacije. Pluća su obično u hiperinflaciji s povećanim totalnim kapacitetom pluća (TLC) i torakalnim zračnim volumenom. Obično je zrak zarobljen (povećanje rezidualnog volumena [RV] i omjera RV/TLC). PaO2 i DLCO su često smanjeni. Većina bolesnika slabo podnosi tjelesno opterećenje.

Prognoza i liječenje

Prognoza je nejasna jer je bolest izuzetno rijetka a klinički tijek je promjenljiv. U biti, bolest napreduje sporo, postupno vodi u respiratornu insuficijenciju i smrt, što vremenski traje različito. Žene moraju znati da trudnoća može ubrzati bolest. Srednje preživljenje iznosi >8 godina od postavljanja dijagnoze.

Standardno liječenje je transplantacija pluća, ali je u presatku moguć recidiv. Alternativno liječenje, npr. hormonske manipulacije progesteronom, tamoksifenom ili oforektomija, su uglavnom nedjelotvorne. Pneumotoraks se teže rješava jer često recidivira a slabije odgovara na standardne terapijske postupke. Recidivirajući pneumtoraks zahtijeva abraziju pleure, primjenu talka ili kemijske pleurodeze, odnosno pleurektomiju. Pacijenti se mogu za psihološku podršku obratiti Udruzi za LAM u SAD–u.