Ovisnost o opijatima

Korištenje opijata u zdravstvene svrhe ali bez nadzora zdravstvenih radnika i svako korištenje za nemedicinske svrhe može dovesti do posljedica poput delirija i ozljede. Dugotrajno korištenje dovodi do ovisnosti. Ovisnost je obilježena neodoljivom potrebom da se nastavi uzimati opijate, razvojem tolerancije, tako da se doza mora povećavati kako bi se postigao početni učinak i tjelesnom ovisnošću koja se pojačava s povećanjem doze i trajanjem korištenja.

Ovisnost o opijatima je u porastu. Heroin je najčešći rekreacijski opijat, dok je korištenje opijuma rijetko. Ovisnost o propisanim analgetskim opijatima poput morfina i oksikodona se povećava, a određeni dio tog povećanja otpada na ljude koji ih uzimaju u zakonite, zdravstvene svrhe. Osim toga, mnogi ljudi imaju osjećaj da im uzimanje opijata olakšava podnošenje onoga, što su prije smatrali nepodnošljivim životnim stresovima.

Tjelesna ovisnost čini nužnom trajno uzimanje istog ili srodnog opijata, kako bi se spriječila apstinencija. Apstinencija od droge ili primjena antagonista izaziva karakteristični, samo–ograničavajući apstinencijski sindrom.

Terapijske doze uzimane redovito tijekom 2 do 3 dana mogu izazvati određenu toleranciju i ovisnost, a kad se s primjenom lijeka prestane, korisnik može osjetiti blage simptome apstinencije, koji se jedva opažaju ili su nalik na gripu.

Bolesnici s kroničnom boli kojima je potrebna dugotrajna primjena ne trebaju se smatrati ovisnicima, premda mogu imati određenih tegoba uslijed tolerancije i tjelesne ovisnosti. Opijati izazivaju križanu toleranciju tako da korisnici mogu jedan zamijeniti drugim. Osobe koje su razvile toleranciju mogu pokazivati malo znakova korištenja droge i mogu normalno funkcionirati u svojim uobičajenim aktivnostima, no nabavljanje droge je sveprisutni problem. Tolerancija na razne učinke ovih lijekova se često razvija neravnomjerno. Korisnici heroina, primjerice, mogu postati uvelike tolerantni na euforične i smrtonosne učinke droge, a i dalje imati sužene zjenice i opstipaciju.

Simptomi i znakovi

Akutna intoksikacija (predoziranje) je obilježena euforijom, crvenilom lica, svrbežem (osobito kod morfina), miozom, pospanošću, smanjenom frekvencijom i dubinom disanja, hipotenzijom, bradikardijom i sniženjem tjelesne temperature.

Na tjelesnu ovisnost ukazuje anamneza od 3 injekcije opijata/dan, svježi ubodi igle, simptomi i znakovi apstinencije ili morfin glukuronid u uzorku mokraće (heroin se biotransformira u morfin, konjugira s glukuronidom i izlučuje. Budući da se heroin često ušmrkava, nosni septum može biti perforiran.

Apstinencijski sindrom općenito obuhvaća simptome i znakove hiperaktivnosti CNS–a. Težina sindroma se povećava s dozom opijata i trajanjem ovisnosti. Simptomi se pojavljuju već 4 h nakon ustezanja a kod heroina dosežu vrhunac unutar 72 h. Anksioznost i potrebu za drogom slijedi ubrzano disanje u mirovanju (>16 udisaja/min), obično praćeno zijevanjem, znojenjem, suzenjem i rinorejom. Ostali simptomi su midrijaza, piloerekcija (naježena koža kao u guske), drhtavica, grčenje mišića, valovi vrućine i hladnoće i anoreksija. U osoba koje su uzimale metadon (koji ima dug poluživot), apstinencijski sindrom se razvija sporije i naizgled je lakši od heroinske apstinencije, premda korisnici mogu opisati da je teži.

Komplikacije: Komplikacije ovisnosti o heroinu mogu biti povezane s nehigijenskim uzimanjem droge ili njezinim svojstvima, predoziranjem ili intoksiciranim ponašanjem koje prati uzimanje droge. Česte komplikacije su bolesti pluća, kostiju i neurološke bolesti; hepatitis i imunosne promjene.

Mogu se razviti aspiracijski pneumonitis, pneumonija, plućni apsces, septični plućni embolusi i atelektaza. Kad se tablete opijatnog analgetika injiciraju, može se razviti granulomatoza pluća zbog talka. Kronična ovisnost o heroinu dovodi do smanjenog vitalnog kapaciteta te blagog do umjerenog pada difuzijskog kapaciteta. Ovi učinci se razlikuju od plućnog edema koji se uz injekciju heroina može razviti akutno. Mnogi ovisnici o opijatima puše 1 kutiju cigareta/dan, što ih čini osobito osjetljivima na niz plućnih infekcija.

Može se razviti virusni hepatitis tipa A, B i C. Kombinacija virusnog hepatitisa i čestog obilnog unosa alkohola je možda odgovorna za veliku učestalost disfunkcije jetre.

Osteomijelitis (osobito lumbalne kralježnice) je najčešća mišićno–koštana komplikacija, vjerojatno uslijed hematogenog širenja uzročnika iz nesterilnih injekcija. Mogu se razviti infektivni spondilitis i sakroileitis. Kod osificirajućeg miozitisa (lakat narkomana), brahijalni mišić je oštećen nestručnim ubodima, nakon čega dolazi do zamjene mišićnih vlakana kalcificiranom masom (izvankoštana metaplazija).

Hipergamaglobulinemija i IgG i IgM se razvija u 90% ovisnika. Razlog je nepoznat, ali možda odražava ponavljanu antigenu stimulaciju infekcijama ili svakodnevnim parenteralnim injiciranjem stranih tvari. Hipergamaglobulinemija se povlači uz primjenu metadona. Ovisnici o heroinu i drugi IV narkomani su u izrazito velikoj opasnosti od infekcije HIV–om i AIDS–a. U zajednicama u kojima je česta zajednička uporaba igala i šprica, širenje AIDS–a je razorno.

Neurološke bolesti u ovisnika o heroinu su obično neinfektivne komplikacije, poput kome i anoksije mozga. Mogu se razviti toksična ambliopija (očito uzrokovana razrjeđenjem heroina kininom), transverzalni mijelitis, različite mononeuropatije i polineuropatije i Guillain–Barréov sindrom. Moždane komplikacije obuhvaćaju one koje su posljedica bakterijskog endokarditisa (bakterijski meningitis, mikotičnu aneurizmu, apsces mozga te subduralne i epiduralne apscese), one uslijed virusnog hepatitisa ili tetanusa te akutnu moždanu falciparum malariju. Neke neurološke komplikacije su možda uzrokovane alergijskim reakcijama na mješavinu heroina i tvari s kojom je razrjeđivan.

Mogu se razviti površni kožni apscesi, celulitis, limfangiitis, limfadenitis i flebitis uslijed zagađenih igala. Mnogi ovisnici o heroinu započinju s potkožnim injekcijama (engl. skin popping) te se mogu vratiti tom načinu primjene kad pretjerano ožiljkavanje učini vene nepristupačnima. Kako ovisnici postaju sve očajniji, mogu se naći kožni vrijedovi na čudnim mjestima. Zagađene igle i unos uzročnika mogu dovesti do bakterijskog endokarditisa, hepatitisa i infekcije HIV–om. Ove komplikacije nastaju nakon čestih injekcija. Budući da se jačina heroina nedavno povećala, više korisnika ušmrkuje i puši, što može smanjiti probleme uslijed infektivnog zagađenja.

Neke tegobe majke ovisnice o heroinu se prenose na fetus. Budući da heroin i metadon slobodno prolaze kroz posteljicu, fetus lako postaje tjelesno ovisan. Majka zaražena HIV–om ili hepatitisom B može prenijeti virus na novorođenče. Trudne ovisnice, otkrivene dovoljno rano, bi trebalo potaknuti da se uključe u program odvikavanja pomoću metadona. Apstinencija je bolja za fetus, no majke apstinentice se često vraćaju korištenju heroina i povlače se iz prenatalne skrbi. Ustezanje od heroina ili metadona od strane trudnice kasno u 3. tromjesečju može potaknuti raniji porod; stoga je trudnice blizu termina ili u njemu možda bolje stabilizirati metadonom, nego da ih se uznemiruje pokušajima ustezanja od opijata. Majka na metadonu može skrbiti za svoje dijete bez ikakvih očitih tegoba od strane djeteta, jer je koncentracija droge u mlijeku minimalna.

Dojenčad majki ovisnih o opijatima mogu pokazivati drhtavicu, vrištavi plač, trzaje, konvulzije (rijetko) i tahipneju. Problemi novorođenčeta, uključujući i apstinenciju od droge i fetalni alkoholni sindrom, opisani su pod Prenatalna izloženost drogi na str. 2283.

Liječenje

Kratkotrajna primjena: Predoziranje se obično liječi antagonistom opijata naloksonom (0,4 do 2 mg IV) jer on ne uzrokuje depresiju disanja (vidi i TBL. 326–8 na str. 2688). On brzo poništava nesvjesticu uzrokovanu opijatom. Budući da neki bolesnici tijekom oporavka od komatoznog stanja postanu uznemireni, delirantni i borbeni, može biti potrebno tjelesno obuzdavanje a treba ga poduzeti prije davanja agonista. Sve bolesnike liječene zbog predoziranja treba hospitalizirati i nadzirati najmanje 24 h jer je djelovanje naloksona relativno kratko. Također, za nekoliko sati se depresija disanja može ponoviti, osobito uz metadon, te u tom slučaju metadon treba ponovno dati u odgovarajućoj dozi. Teški plućni edem, koji može uzrokovati smrt zbog hipoksije obično ne reagira na nalokson a njegova povezanost s predoziranjem nije jasna.

Dugotrajna primjena: Klinički postupak s ovisnicima o opijatima je izrazito težak. Epidemija AIDS–a je potaknula pokret za umanjenje štete, nudeći usluge za umanjenje štete od droga bez traženja od ovisnika da prestane s uzimanjem droge. Primjerice, dajući čiste igle i šprice intravenskim ovisnicima smanjuje se širenje HIV–a. Unatoč dokazima o smanjenju štete, federalni fondovi SAD–a se ne mogu rabiti za opskrbu IV narkomana iglama i špricama. Drugi pristupi smanjenju štete, uključujući laku dostupnost metadona ili buprenorfina a smanjena ograničenja za propisivanje psihoaktivnih lijekova su u nekim Europskim zemljama prevalentnija nego u SAD–u gdje se na te programe gleda kao na poticanje uzimanja droga te im se pruža otpor.

Liječnici moraju dobro znati zakone. Liječenje se komplicira potrebom utjecanja na društvene stavove prema liječenju ovisnika (uključujući i stav policijskih zaposlenika i drugih liječnika i zdravstvenih radnika). U većini slučajeva liječnik bi trebao ovisnike uputiti u specijalizirane centre za liječenje a ne pokušati o njima brinuti sam.

Kako bi zakonski rabio opijat za liječenje ovisnika, liječnik mora utvrditi tjelesnu ovisnost o njemu. Međutim, mnogi ovisnici koji traže liječenje rabe slabi heroin koji ne uzrokuje tjelesnu ovisnost. Ovisnost o heroinu niskog stupnja (koja se može razviti u osoba koje dugo vremena uzimaju opijatne analgetike) se može liječiti smanjujući doze opijata, zamjenom sa slabijim opijatom (npr. propoksifenom) ili primjenom benzodiazepina (koji ne pokazuju križanu toleranciju s opijatima) u sve manjim dozama.

Apstinencijski sindrom prolazi spontano te, premda vrlo neugodan, nije opasan po život. Manji metabolički i tjelesni učinci ustezanja mogu trajati i do 6 mj. Nije jasno da li ovaj produljeni apstinencijski sindrom doprinosi recidivu. Bolesnikovo traženje droge započinje s prvim simptomima apstinencije a bolničko osoblje treba biti svjesno da će on pokušati nabaviti drogu. Možda je potrebno ograničiti posjete. Mnogi bolesnici s apstinencijskim sindromom imaju druge zdravstvene tegobe koje treba dijagnosticirati i liječiti.

Zamjena metadonom je omiljena metoda ustezanja od opijata u jače ovisnih bolesnika zbog njegova dugog poluživota i slabije sedacije i euforije. Metadon se primjenjuje peroralno u najmanjim količinama (obično 15 do 40 mg 1×/dan) koje će spriječiti teške, ali ne nužno i sve simptome apstinencije. Veće doze treba primjenjivati kad se primijete simptomi apstinencije. Ukoliko osoba nije razvila toleranciju, doze 25 mg mogu izazvati nesvijest. Nakon što je određena odgovarajuća doza, treba ju progresivno smanjivati za ne više od 20%/dan. Bolesnici se obično ljute i traže dodatne lijekove. Apstinencijski sindrom izazvan metadonom sliči onome izazvanom heroinom, ali je početak postupniji i odgođen, s početkom između 36 i 72 h nakon prestanka uzimanja droge. Akutni znakovi ustezanja obično jenjavaju unutar 10 dana, no bolesnici često opisuju duboke boli u mišićima. Tijekom nekoliko mjeseci su česti slabost, nesanica i teška anksioznost. Ustezanje od metadona u ovisnika koji potječu iz programa odvikavanja pomoću metadona može biti osobito teško jer njihova doza metadona može biti čak i 100 mg 1×/dan. Općenito, detoksikaciju treba započeti smanjujući dozu na 60 mg 1×/dan tijekom nekoliko tjedana prije nego što se pokuša s potpunom detoksikacijom.

Središnji adrenergični lijek klonidin može zaustaviti skoro sve znakove ustezanja od opijata. On vjerojatno smanjuje središnje adrenergično izlučivanje nastalo stimulacijom središnjih receptora (isti mehanizam kojim klonidin snižava krvni tlak). Međutim, klonidin može uzrokovati hipotenziju i pospanost a ustezanje od njega može potaknuti nemir, nesanicu, razdražljivost, tahikardiju i glavobolju. Klonidin može pomoći osobama da se skinu s heroina ili metadona prije nego započnu peroralno liječenje naltreksonom. Miješani opijatni agonist–antagonist bupenorfin se također s uspjehom koristio kod odvikavanja.

Odvikavanje: Glede dugotrajnog liječenja ovisnika o opijatima ne postoji dogovor. U SAD–u se tisuće ovisnika o opijatima nalazi u metadonskim programima odvikavanja, koji su namijenjeni rješavanju poteškoća oko nabave, pružajući ovisnicima velike doze peroralnog metadona i omogućujući im da budu društveno produktivni. Metadon blokira učinke injiciranog heroina i ublažava ovisnikovu potrebu za drogom. Kod mnogih je program bio uspješan. Međutim, proširena primjena metadona izazvala je bijes društva i političara a mnogi ljudi su nepovjerljivi prema njegovoj korisnosti u liječenju.

Buprenorfin, agonist–antagonist, je dostupan za odvikavanje ovisnika o opijatima i sve više mu se daje prednost pred metadonom. On blokira receptore, ometajući na taj način zloporabu heroina ili drugih opijatnih analgetika. Buprenorfin mogu propisati posebno obrazovani liječnici koji imaju dozvolu od strane federalne vlade. Tipična doza iznosi jednu tabletu od 8 ili 16 mg 1×/dan. Za mnoge ovisnike o opijatima, ova mogućnost je bolja od odvikavanja metadonom jer ne povlači za sobom potrebu dolaska u ustanovu za odvikavanje metadonom.

Levometadil acetat (LAAM) je opijat duljeg djelovanja, srodan metadonu. U nekih bolesnika koji su uzimali LAAM pronađene su abnormalnosti QT intervala. Stoga, njegova se primjena ne preporučuje, a bolesnike koji ju primaju je bolje prebaciti u program odvikavanja metadodonom. LAAM se primjenjuje 3×/tj., smanjujući na taj način troškove i probleme sa svakodnevnim dolaskom bolesnika ili odnošenjem lijekova kući. Doza od 100 mg 3×/tj. je usporediva s dozom metadona od 80 mg 1×/dan.

Naltrekson, oralni biodostupni antagonist opijata blokira učinke heroina. Ima slab antagonistički učinak a mnogi ovisnici o opijatima ga ne žele dragovoljno uzimati. Uobičajena doza iznosi 50 mg 1×/dan ili 350 mg/tj. podijeljena u 2 do 3 doze.

Pojam terapijske zajednice, čiji su pioniri Daytop Village i Phoenix House, obuhvaća liječenje bez lijekova u društvenim zajednicama, gdje se ovisnici izvježbavaju, obrazuju i preusmjeravaju kako bi im se pomoglo da izgrade nove živote. Boravak obično traje 15 mj. Ovakve zajednice su nekim korisnicima pomogle, i čak ih preobratile. Ostaje pitanje kako dobro te zajednice rade, koliko će ih biti otvoreno i koliko će im novaca društvo dodijeliti.