Ovisnost o anksioliticima i sedativima

Primjena anksiolitika i sedativa (hipnotika) u zdravstvene svrhe je česta. Kod akutne primjene može doći do intoksikacije, s tjelesnim i psihičkim oštećenjem. Kod ponavljane primjene može doći do zloporabe ili ovisnosti.

Tolerancija i tahifilaksija se razvijaju nepravilno i nepotpuno, tako da znakovite promjene raspoloženja, ponašanja i spoznaje, čak i u redovitog korisnika, ovise o dozi i farmakodinamskim učincima lijeka. Između alkohola i barbiturata, te barbiturata i nebarbituratnih anksiolitika i sedativa, uključujući benzodiazepine postoji izvjesna križana tolerancija. (Barbiturati i alkohol pokazuju upadljivu sličnost po ovisnosti, simptomima ustezanja i kroničnoj intoksikaciji do koje dovode). Kad se unos anksiolitika i sedativa smanji ispod kritične razine, dolazi do samoograničavajućeg sindroma apstinencije.

Simptomi i znakovi

Kratkotrajna primjena: Znakovi progresivne anksiolitičke i sedativne intoksikacije su depresija površnih refleksa, fini nistagmus pri pogledu u stranu, blago smanjena budnost uz grubi ili brzi nistagmus, ataksija, nerazumljiv govor i položajna nestabilnost. Daljnje napredovanje dovodi do nistagmusa prilikom ravnog pogleda, pospanosti, znakovite ataksije uz padanje, konfuzije, dubokog sna, suženih zjenica, depresije disanja te, napokon, do smrti. Bolesnici koji često uzimaju velike doze sedativa, često imaju poteškoća pri razmišljanju, usporen govor i razumijevanje (neki uz disartriju), loše pamćenje, nepravilno prosuđivanje, suženu pažnju i emocionalnu labilnost.

Dugotrajna primjena: U podložnih bolesnika, psihološka se ovisnost o lijeku može razviti brzo, te nakon samo nekoliko tjedana pokušaji da se lijek prestane uzimati dovode do egzacerbacije nesanice i nemira, neugodnih snova, čestog buđenja i osjećaja napetosti rano ujutro. Izraženost tjelesne ovisnosti ovisi o dozi i trajanju primjene; npr. pentobarbital 200 mg/dan uziman više mjeseci ne mora izazvati znakovitu ovisnost, ali u dozi od 300 mg/dan >3 mj. ili 500 do 600 mg/dan tijekom 1 mj., može nakon prestanka uzimanja lijeka izazvati apstinencijski sindrom.

Ustezanje od barbiturata uzimanih u velikim dozama dovodi do naglog apstinencijskog sindroma u obliku teške, zastrašujuće i potencijalno smrtonosne bolesti slične delirium tremensu. Ponekad, čak i nakon odgovarajuće liječene apstinencije tijekom 1 do 2 tj., dolazi do konvulzija. Unutar prvih 12 do 20 h nakon ustezanja od barbiturata kratkog djelovanja, neliječeni bolesnik postaje sve nemirniji, drhtav i slab. Do 2. dana, drhtavica postaje očitija, duboki tetivni refleksi mogu se pojačati a bolesnik postati sve slabiji. Tijekom 2. i 3. dana, u 75% bolesnika koji su uzimali 800 mg/dan, dolazi do konvulzija. Konvulzije mogu napredovati do epileptičkog statusa i smrti. Od 2. do 5. dana, neliječeni apstinencijski sindrom obuhvaća delirij, nesanicu, smetenost i zastrašujuće vidne i slušne halucinacije. Često dolazi do hiperpireksije i dehidracije.

Ustezanje od benzodiazepina izaziva sličan apstinencijski sindrom, premda je on rijetko tako težak ili opasan po život. Početak može biti polagan, jer lijek dugo vremena ostaje u tijelu. U osoba koje su uzimale terapijske doze opisan je apstinencijski sindrom različite izraženosti, no prevalencija te neobične pojave je nepoznata. Apstinencija može biti najteža u osoba koje su uzimale lijek s brzom apsorpcijom i brzim padom razina u serumu (npr. alprazolam, lorazepam, triazolam). Mnoge osobe koje zlorabe benzodiazepine su, ili su bile, ovisne o alkoholu, te odgođeni benzoidazepisnki apstinencijski sindrom može zakomplicirati apstinenciju od alkohola.

Liječenje

Kod akutne intoksikacije obično je dovoljno promatranje. Ponekad je intoksikacija tako teška da je potrebna dišna potpora. Za liječenje teške sedacije uslijed predoziranja benzodiazepinima može se primijeniti antagonist benzodiazepinskih receptora flumazenil. Njegova klinička korist nije dobro definirana, jer se većina ljudi predoziranih s benzodiazepinima oporavi i bez intervencije. Ponekad, kad se primijeni za obrtanje sedacije, flumazenil potiče konvulzije.

Postupak kod ovisnosti o sedativima, osobito barbituratima, je da se prema strogom planu prekine primjena lijeka, uz nadzor znakova apstinencije. Često je najbolje prijeći na lijek dugog djelovanja, čije je doziranje lakše podesiti. Prije nego što se započne s ustezanjem, može se procijeniti tolerancija na sedative uz pomoć probne doze pentobarbitala od 200 mg PO koja se primjenjuje u neintoksiciranog bolesnika natašte; ako bolesnik nije tolerantan, doza izaziva omamljenost ili plitki san nakon 1 do 2 h. Bolesnik sa srednjim razinama tolerancije može pokazivati određeni stupanj sedacije; bolesnik s tolerancijom od 900 mg ne pokazuje znakova intoksikacije. Ako doza od 200 mg nema učinka, razina tolerancije se može odrediti ponavljanjem testa svakih 3 do 4 h uz veću dozu. Jaka anksioznost ili uznemirenost mogu povećati bolesnikovu toleranciju. Kad se određena 24–satna doza podesi s obzirom na toleranciju, doza se obično primjenjuje četiri puta dnevno tijekom 2 do 3 dana kako bi se bolesnik ustalio a potom se smanjuje za 10% na dan. Ustezanje treba poduzeti u bolnici. Kad jednom započne apstinencijski sindrom, njegovo povlačenje je teško, no uz pažljivi nadzor simptomi se mogu minimalizirati. Za ponovnu uspostavu stabilnosti CNS–a potrebno je oko 30 dana.

Druga je mogućnost primjena fenobarbitala. On ne izaziva učinak lijekova koji imaju brže djelovanje. Barbiturati brzog djelovanja, drugi sedativi ili blaži anksiolitici mogu se zamijeniti dozom fenobarbitala jednakom 1/ 3prosječne dnevne doze lijeka o kojem je bolesnik ovisan; npr. za sekobarbital u dozi od 1000 mg/dan, stabilizirajuća doza fenobarbitala iznosi 300 mg/dan, tipično u dozi od 75 mg svakih 6 h. Fenobarbital se primjenjuje peroralno 4×/dan, a početna doza fenobarbitala se smanjuje za po 30 mg/dan sve dok se bolesnika ne oslobodi od lijeka. Budući da se početna doza mora procijeniti na osnovi bolesnikove anamneze, postoji mogućnost pogrješke, te se bolesnika treba prvih 72 h pomno nadzirati. Ako je on i dalje uznemiren ili anksiozan, dozu treba povećati; ako je omamljen ili disartričan ili ima nistagmus, dozu treba smanjiti. Za vrijeme dok se bolesnik detoksicira, treba izbjegavati primjenu drugih sedativa i psihoaktivnih lijekova. Međutim, ako bolesnik također uzima antidepresive, osobito triciklične, ne smiju se naglo ukinuti; dozu treba smanjiti tijekom 3 do 4 dana.