Ugrizi zmija

Od 3000 vrsta otrovnica svega ih se 15% u svijetu i 20% u SAD–u smatra otrovnima za ljude zbog otrovnih ili toksičnih produkata slinovnica (vidi TBL. 325–1). Najmanje jedna vrsta otrovnica prirodno nastanjuje svaku državu u SAD–u osim Aljaske, Mainea i Havaja. Gotovo sve su Crotalidae (također nazvane jamičarke zbog jamičastih udubina na svakoj strani glave, preciznije između nosnica koje predstavljaju organe za osjet topline—infracrveni senzori) u koje spadaju čegrtuše, rusoglavke i vodena mokasina. Godišnje se dogodi 7000 do 8000 ugriza otrovnica. Najveći broj ugriza i gotovo sve smrti otpadaju na čegrtuše. Većina ostalih ugriza zmija otrovnica otpada na rusoglavke i, u manjoj mjeri, vodene mokasine. Manje od 1% ugriza otpada na koraljne zmije i ugrize uvezenih vrsta otrovnica, koje se nalaze u zoološkim vrtovima, školama, farmama zmija i amaterskim i profesionalnim zbirkama. Većina žrtvi su muškarci u dobi između 17 i 27 godina, a u oko 50% slučajeva su intoksicirani jer su namjerno dirali ili maltretirali zmiju. Većina ugriza je na gornjim udovima. Smrt nastupi u svega 5 do 6 slučajeva godišnje. Rizik je povećan kod vrlo mladih i starijih osoba, kod rukovanja uhvaćenim zmijama (više nego kod slučajnih susreta u divljini), te kod kasno započetog i nepotpunog liječenja.

TABLICA 325–1

ZNAČAJNE ZMIJE OTROVNICE PO REGIJAMA

ZEMLJOPISNA REGIJA

ZMIJE

Afrika

Siktavica

Gabonska ljutica

Brložna guja

Natalna (bodežna) crna zmija

Boomslang1

Ptičja zmija

Mole viper2

Mamba

Azija

Azijske jamičarke

Russellova jamičarka

Keelback3

Malezijska jamičarka

Krait4

Kraljevska kobra

Australija

Pustinjski taipan

Tigrica

Kraljevska smeđa zmija

Ljutičasta guja

Australska crna zmija

Centralna i Južna Amerika

Čegrtuša

Baršunasta zmija

Koraljna zmija

Zmija sa obrvama

Meksička mokasina

Europa

Guja

Talijanska ljutica

Poskok

Turska ljutica

Ljutica tupog nosa

Indo–Pacifik

Morske zmije

Morski kraitovi

Srednji Istok

Ljutica pješčana efa

Rogate i pustinjske otrovice

Brložna guja

Natalna crna zmija

Mole vipers2

Egipatska kobra

Sinajska pustinjska kobra

Palestinska ljutica

Sjeverna

Amerika

Čegrtuša (npr. dijamantna, rogata, drvena, prerijska, Mojave)

Bjelouška

Vodena mokasina

Koraljne zmije

1 Naziv se rabi i u hrvatskom jeziku; zmija s juga Afrike, živi na drveću; ime potječe iz Afrikaansa, boom = drvo, slang = zmija.

2 Radi se o otrovnicama roda Atractaspis za koje u hrvatskom jeziku nema odgovarajućeg naziva.

3 Naziv se rabi i u hrvatskom jeziku.

4 Naziv se rabi i u hrvatskom jeziku; zmije iz južne i jugoistočne Azije, slične kobrama.

Patofiziologija

Zmijski otrovi su složene tvari, većinom proteini s enzimskom aktivnosti. Premda su enzimi važni, nositelji toksičnih svojstava mogu biti manji polipeptidi. Većina se sastojaka otrova veže za različita receptorska vezna mjesta. Dakle, slobodna podjela otrova na “neurotoksine”, “hemotoksine” i “kardiotoksine” je površna i može uzrokovati ozbiljne greške u kliničkoj prosudbi.

Otrov većine sjevernoameričkih zmija jamičarki (Crotalidae) sadrži toksične proteine koji uzrokuju lokalne i sistemske učinke. Ti učinci mogu uključivati lokalna oštećenja tkiva, oštećenja krvnih žila, hemolizu, sindrom nalik diseminiranoj intravaskularnoj koagulaciji (DIK) (defibrinacija) (vidi dalje) te plućna, srčana, bubrežna i neurološka oštećenja. Otrov jamičarki mijenja propusnost kapilara uzrokujući ekstravazaciju eritrocita te pomak vode i elektrolita u tkiva na mjestu ugriza, ali i drugdje (npr. pluća, bubrezi, srce, rijetko CNS). Početno se javljaju edemi, hipoalbuminemija i hemokoncentracija. Kasnije, nakupljanje krvi i tekućine u mikrocirkulaciji uzrokuje hipotenziju, laktičnu acidozu, šok i, u teškim stanjima, multiorgansko zatajenje. Pad volumena cirkulirajuće krvi može potencirati zatajenje srčane i bubrežne funkcije. Klinički značajna trombocitopenija (<20.000/μL) može nastupiti sama ili uz druge koagulopatije u teškim slučajevima ugriza čegrtuša. Intravaskularna koagulacija može potaknuti sindrom defibrinacije što dovodi do hematemeze, hematurije i unutarnjeg krvarenja, kao i spontanog krvarenja na mjestima punkcije vena. Zatajenje bubrega može biti posljedica jakog pada glomerularne filtracije uslijed hipotenzije, hemolize, rabdomiolize, nefrotoksičnog učinka otrova ili sindroma nalik DIK–u. U nekih osoba može nastati proteinurija, hemoglobinurija i mioglobinurija. Otrovi većine sjevernoameričkih jamičarki uzrokuju tek neznatne promjene neuromuskularnog statusa, premda otrovi Mojave čegrtuša i istočne dijamantne čegrtuše mogu uzrokovati ozbiljne neurološke ispade.

Otrov koraljnih zmija sadrži primarno neurotoksine što dovodi do presinaptičke neuromuskularne blokade koja može izazvati respiratornu paralizu. Znakovi i simptomi na mjestu ugriza su minimalni zbog manjka proteolitičke enzimske aktivnosti.

Simptomi i znakovi

Zmijski ugriz uglavnom izaziva strah, bez obzira radi li se o otrovnoj ili neotrovnoj zmiji, uz autonomne simptome koje je teško razlikovati od simptoma uzrokovanih otrovom (npr. mučnina, povraćanje, tahikardija, proljev, znojenje).

Neotrovni zmijski ugrizi izazovu samo lokalne simptome i znakove, uglavnom bol i 2 do 4 ogrebotine na mjestu ugriza koje potječu od zmijine gornje čeljusti.

Simptomi i znaci otrovanja mogu biti lokalni, sistemski, koagulopatski ili kombinirani, ovisno o vrsti i količini otrova.

Jamičarke: Oko 25% ugriza jamičarki ostanu suhi jer otrov nije ubrizgan, pa ne nastaju sistemski simptomi ili znaci. U lokalne znakove spadaju ožiljak(ci) i ogrebotina(e). Ukoliko je došlo do ubrizgavanja otrova nastaju eritem ili ekhimoze na mjestu ugriza i okolnom tkivu, najčešće unutar 30 do 60 minuta. Ako se ne liječi, edem se brzo širi i može zahvatiti čitav ekstremitet za svega nekoliko sati. Može nastati limfangitis a regionalni limfni čvorovi se povećaju i postanu osjetljivi na palpaciju dok se na mjestu ujeda temperatura povisi. Ekhimoze su česte u slučajevima umjerenog ili teškog otrovanja (vidi Dijagnoza na str. 2645) uslijed ugriza čegrtuše, a javljaju se na mjestu ugriza za 3 do 6 sati. Najteže su nakon ugriza istočne ili zapadne dijamantne čegrtuše, te prerijske, pacifičke i šumske čegrtuše; manje su izražene nakon ugriza rusoglavke i Mojave čegrtuša. Koža može izgledati napeta i blijeda; vezikule se obično javljaju u području ugriza unutar 8 sati te često postaju hemoragične. Kod ugriza sjevernoameričkih čegrtuša ove su promjene obično ograničene na kožu i potkožno tkivo, premda kod teških otrovanja rijetko izazivaju otok subfascijalnog tkiva, što može dovesti do sindroma tjelesnog odjeljka (definiran kao porast tlaka u tjelesnom odjeljku za >30 mmHg unutar 1 sata). Nekroza oko mjesta ugriza uobičajena je nakon ugriza čegrtuše. Učinak otrova na meka tkiva najjači je unutar 2 do 4 dana.

Sistemske manifestacije mogu biti mučnina, povraćanje, znojenje, anksioznost, smetenost, spontano krvarenje, zimica, hipotenzija i šok. Žrtve ugriza čegrtuše mogu se žaliti na gumasti, mentolni ili metalni okus u ustima. Otrov većine sjevernoameričkih jamičarki izaziva manje promjene u neuromuskularnoj provodljivosti, uključujući opću slabost, parestezije i mišićne fascikulacije. Kod nekih bolesnika se može promijeniti mentalni status. Ugrizi Mojave i istočne dijamantne čegrtuše mogu uzrokovati ozbiljne neurološke poremećaje, uključujući i depresiju disanja. Otrovi čegrtuša mogu potaći niz koagulacijskih poremećaja, uključujući trombocitopeniju, produljenje protrombinskog vremena (mjerenih INR–om) ili aktiviranog parcijalnog tromboplastinskog vremena (aPTT), hipofibrinogenemiju, povišene razine produkata razgradnje fibrina, ili kombinaciju ovih poremećaja koja nalikuje DIK–u ili sindromu defibrinacije. Krvarenja mogu nastati na mjestu ugriza ili na sluznicama. Trombocitopenija je najčešće prva manifestacija i može ostati asimptomatska, ali i uzrokovati spontano krvarenje, ukoliko postoji multikomponentna koagulopatija. Uz krvarenje na mjestu ugriza žrtve mogu imati hematemezu, hematokeziju, hematuriju ili kombinacije navedenih krvarenja. Nagli porast Hkt rani je znak hemokoncentracije. Kasnije, Hkt može pasti kao posljedica nadoknade tekućine i gubitka krvi zbog sindroma sličnog DIK–u. U teškim slučajevima hemoliza može uzrokovati nagli pad Hkt.

Koraljna zmija: Bol i oteklina mogu biti neznatni i često su prolazni. Odsustvo lokalnih simptoma i znakova može pogrešno uputiti da se radi o suhom ugrizu, što kod žrtve i kliničara može stvoriti osjećaj lažne sigurnosti. Unutar nekoliko sati može se javiti slabost ekstremiteta na kojem se nalazi ugriz. Sistemske neuromuskularne manifestacije mogu se javiti sa zakašnjenjem od 12 sati, a najčešće počinju izrazitom slabošću i letargijom. Katkad se vide promjene senzorija, uključujući euforiju i pospanost. Mogu nastati kljenuti moždanih živaca, s ptozom, diplopijom, zamućenim vidom, dizartrijom, disfagijom i pojačanom salivacijom. Može uslijediti respiratorni distres i mlohava kljenut. Kada nastupe neurotoksični učinci otrova koraljnih zmija teško se mogu poništiti protuotrovima i mogu trajati 3 do 6 dana unatoč liječenju. Neliječeni bolesnici mogu umrijeti zbog zatajenja disanja. Ponekad je potrebna mehanička ventilacija.

Dijagnoza

Za postavljanje definitivne dijagnoze potrebno je uz kliničke znakove otrovanja i identificirati zmiju. U anamnezi treba navesti vrijeme ugriza, opis zmije, terapijske postupke na terenu, pridružene bolesti, alergiju na konjske i ovčje pripravke i eventualne ranije ugrize zmija i načine liječenja. Potrebno je napraviti kompletan klinički pregled, uključujući i bazalni obujam ekstremiteta iznad i ispod mjesta ugriza.

Bolesnici najčešće ne mogu detaljno opisati zmiju. Ipak se jamičarke razlikuju od neotrovnih zmija zbog glave oblika vrha strijele, elipsastih zjenica, jamica između očiju i nosa za osjet topline, povrativih otrovnih zubi i reda pločica koje počinju od analnog otvora na donjoj strani zmijinog repa.

Koraljne zmije u SAD–u imaju okrugle zjenice i crnu gubicu, a nemaju jamice na licu. Glava je bez oštrih kutova i oblika cigare s naizmjeničnim crvenim, žutim i crnim trakama, zbog čega ih se često zamijeni neotrovnim grimiznim kraljevskim zmijama, čije su trake poredane drugačije (crvena, crna, žuta). Koraljne zmije imaju kratke, fiksirane otrovne zube i ubrizgavaju otrov sukcesivnim pokretima žvakanja. Otisci zuba su uvjerljivi, ali ne i odlučujući za postavljanje dijagnoze. Čegrtuše mogu ostaviti otisak jednog ili dva otrovna zuba ili otiske drugih zubi, dok ugriz neotrovnih zmija najčešće pokazuje više površinskih otisaka zubi. Uz to broj otisaka zubi može varirati jer zmije mogu napasti i više puta.

Ugriz jamičarke se može proglasiti “suhim” tek ako nakon 8 sati nema simptoma i znakova otrovanja.

Težina otrovanja uslijed zmijskog ugriza ovisi o vrsti i veličini zmije; količini ubrizganog otrova; broju ugriza; smještaju i dubini ugriza (npr. ugrizi u području glave i trupa su teži od ugriza u području ekstremiteta); dobi, veličini i zdravlju žrtve; vremenu koje protekne do početka liječenja; i osjetljivosti žrtve na otrov.

Na temelju lokalnih promjena, sistemskih simptoma i znakova, koagulacijskih pokazatelja i laboratorijskih nalaza praktično je stupnjevanje slučajeva na blage, umjerene ili teške (vidi TBL. 325–2).

TABLICA 325–2

STUPNJEVANJE TEŽINE OTROVANJA NAKON UGRIZA ZMIJA JAMIČARKI

STUPANJ

OPIS

Blago

Promjene ograničene na mjesto ugriza; bez sistemskih simptoma ili laboratorijskih

znakova

Umjereno

Promjene i izvan mjesta ugriza; značajni simptomi i znaci (npr. mučnina,

povraćanje, parestezije), ili blagi poremećaji koagulacije ili laboratorijskih nalaza bez klinički značajnog krvarenja

Teško

Zahvaćen cijeli ekstremitet ili njegov veći dio; teški sistemski simptomi i znaci

(npr. hipotenzija, dispneja, šok), ili izraziti poremećaji koagulacije i laboratorijskih nalaza s klinički značajnim krvarenjem

Stupanj otrovanja valja ocijeniti na temelju najtežeg simptoma ili laboratorijskog nalaza. Otrovanje može brzo napredovati od blagog do teškog i težina otrovanja se mora stalno ponovno procjenjivati.

Liječenje

Opće smjernice: Na terenu, žrtvu treba pomaknuti van područja mogućeg zmijskog napada. Žrtvu treba poštedjeti naprezanja, utopliti i prevesti do najbliže zdravstvene ustanove što je brže moguće. Ozlijeđene dijelove tijela treba labavo imobilizirati u funkcionalnom položaju, ispod razine srca, a prstenje satove i stežuće dijelove odjeće treba odstraniti. Metoda imobilizacije pritiskom (krep–zavoji) može pomoći jedino kod ugriza koraljne zmije. Stoga se u SAD–u ne preporučuje, jer se uglavnom radi o ugrizima jamičarki, a može dodatno potencirati lokalnu nekrozu izazivanjem arterijske insuficijencije. Osobe koje prve pružaju medicinsku pomoć (bolničari) moraju održati prohodnost dišnih putova i disanje, primijeniti O2, postaviti IV put na zdravom ekstremitetu i smjesta prevesti žrtvu u najbližu medicinsku ustanovu. Podvezivanja, incizije, sukcije, krioterapija i elektrošokovi su kontraindicirani. Već postavljene zavoje za podvezivanje ipak ne treba skidati, ukoliko ne izazivaju ishemiju ekstremiteta, sve do transporta žrtve u bolnicu i isključenja otrovanja ili započinjanja liječenja.

U jedinicama za hitne slučajeve pažnju najprije treba usmjeriti na uspostavljanje ili održavanje dišnih putova, disanja i cirkulacije. Potrebno je izmjeriti obujam udova po dolasku, a potom ga mjeriti svakih 15 do 20 minuta, sve dok lokalni otok ne splasne. Korisno je također označiti granice lokalnog edema neizbrisivim markerom radi ocjene smjera širenja otrovanja. U svakom slučaju ugriza zmija jamičarki, osim u posve trivijalnim slučajevima, već pri dolasku bolesnika treba učiniti KKS (s trombocitima), koagulacijski profil (protrombinsko vrijeme, parcijalno tromboplastinsko vrijeme, fibrinogen, produkte razgradnje fibrina), elektrolite, BUN, kreatinin i analizu urina. U slučajevima umjerenih i teških otrovanja treba tipizirati krv te određivati vrijednosti CK svakih 4 do 12 h u početku, a kasnije jednom dnevno. U teškim slučajevima valja učiniti i rendgenogram srca i pluća i EKG. U slučaju ugriza koraljnih zmija potrebno je, zbog neurotoksičnih učinaka, pratiti O2 saturaciju i, uzastopno, funkciju pluća (npr. vitalni kapacitet, FEV1, maksimalni protok zraka).

Sve slučajeve zmijskog ugriza, otrovnica ili neotrovnih zmija, valja promatrati u jedinicama intenzivne skrbi najmanje 8 sati. Bolesnike bez znakova otrovanja se nakon 8 sati može pustiti kući ukoliko se napravila adekvatna obrada rane. (vidi str. 2647). Žrtve ugriza koraljne zmije treba opservirati u intenzivnoj skrbi radi opreza od razvoja respiratorne paralize. Otrovanja koja se u početku proglase blagim ili umjerenim mogu za nekoliko sati prijeći u teška, pa bolesnici mogu umrijeti ukoliko ih se nije pažljivo pratilo.

Liječenje može uključiti i asistirano disanje, davanje benzodijazepina zbog anksioznosti, opioida zbog bolova i tekućine u infuziji i vazopresora kod liječenja šoka. Većina koagulopatija reagira na dovoljnu količinu neutralizirajućeg protuotrova. Ozbiljni poremećaji hemostaze mogu zahtijevati transfuzije koncentriranih eritrocita, svježe smrznute plazme, krioprecipitata ili trombocita, ali ih ne bi trebalo davati sve dok nije primijenjena odgovarajuća doza protuotrova. Traheotomiju treba napraviti kod trizmusa, laringealnog spazma ili pretjerane salivacije.

Protuotrov: Usporedo s agresivnim potpornim mjerama provodi se liječenje protuotrovima koji su najvažniji terapijski postupak kod srednje teških i teških otrovanja.

Kod otrovanja uzrokovanog jamičarkama, konjski serum je potpuno zamijenjen novim polivalentnim FAb protuotrovom dobivenim imunizacijom ovaca otrovima sjevernoameričkih jamičarki (pročišćeni FAb fragmenti dobiveni iz IgG antitijela ovce imunizirane otrovom). Djelotvornost konjskog protuotrova ovisi o vremenu i dozi; najdjelotvorniji je unutar prva 4 h nakon ugriza a manje djelotvoran nakon 12 h, premda i nakon 24 h može sanirati koagulopatije. Noviji prikazi slučajeva ukazuju da učinak krotalidnog polivalentnog FAb protuotrova ne ovisi o vremenu i dozi te da je učinkovit čak i onda kad se prva doza primjeni tek 24 sata nakon otrovanja, a uz to je sigurniji od konjskog protuotrova, iako ipak može izazvati akutnu kožnu ili anafilaktičnu reakciju i reakciju kasne preosjetljivosti (serumsku bolest). Serumska bolest se može pojaviti u 16% bolesnika 1 do 3 tjedna nakon davanja FAb proizvoda. Početnu dozu polivalentnog Fab proizvoda (4– 6 bočica suhe tvari) treba otopiti u 250 ml sterilne 0,9% otopine NaCl i dati u infuziji, polako, 20 do 50 ml/h u prvih 1–10 minuta. Ako nema reakcije, ostatak se daje kroz 1 h. Ista doza se može ponoviti dva puta ako je potrebno kontrolirati simptome, liječiti koagulopatiju ili korigirati fiziološke parametre. Kod djece dozu ne treba smanjivati. Mjereći opseg zahvaćenog ekstremiteta na tri mjesta proksimalno od ugriza i mjereći širenje granice edema svakih 15 do 30 min, može se utvrditi potreba za dodatnim dozama protuotrova. Nakon što se postigne kontrola općeg stanja, treba spriječiti ponovno oticanje ekstremiteta i druge učinke otrova davanjem dvije bočice u 250 ml fiziološke otopine nakon 6, 12 i 18 sati.

Otrovanje ugrizom vodene mokasine zahtjeva obično manje doze. Protuotrov nije potreban u slučajevima ugriza rusoglavke i pigmejske čegrtuše, osim u djece, starijih i bolesnika s nekom teškom osnovnom bolešću (npr. dijabetes, koronarna bolest srca).

Radi li se o vjerojatnom otrovanju ugrizom koraljnih zmija, valja dati 5 bočica konjskog protuotrova. Razvijaju li se simptomi i dalje, treba dodati još 10 do 15 bočica. Doza je slična za odrasle i djecu.

Kontroverzna je vrijednost kožnog testa za otkrivanje preosjetljivosti na konjski serum u bolesnika koji ga trebaju dobiti. Negativan rezultat ne isključuje reakciju preosjetljivosti. Ako je rezultat kožnog testa pozitivan a smatra se da je otrovanje opasno po život ili ekstremitet, protuotrov treba primijeniti nakon H1 i H2 blokatora u jedinici intenzivne skrbi gdje se može suzbiti anafilatkična reakcija. Rane reakcije na protuotrov su uobičajene i obično su posljedica prebrze infuzije. Ako se takve reakcije pojave treba prekinuti davanje protuotrova, te primijeniti adrenalin, H1 i H2 blokatore i izotonične otopine. Obično, davanje protuotrova se može i nastaviti nakon dodatnog razrjeđivanja protuotrova i primjenom sporije infuzije. Serumska je bolest česta i javlja se 7 do 21 dan nakon liječenja. Može se manifestirati vrućicom, artralgijama, osipom kože, slabošću i limfadenopatijom (vidi str. 1362). Djelotvorno se liječi H1–blokatorima i kortikosteroidima.

Dodatne mjere: Po potrebi, valja dati antitetanusnu terapiju (vidi TBL. 178–1 na str. 1506). Antibiotici se daju samo ako postoje klinički znaci infekcije. U početku se može odabrati prva generacija cefalosporina (npr. oralni cefaleksin ili IV cefazolin) ili penicilin širokog spektra (npr. oralni amoksicilin s klavulanskom kiselinom ili IV ampicilin sa sulbaktamom). Izbor kasnijih antibiotika treba se temeljiti na brisu rane i osjetljivosti izoliranih sojeva.

Ugrizne rane treba tretirati kao i druge punktiformne rane, čišćenjem i zavijanjem zahvaćenog područja. Kod ugriza ekstremiteta, potrebno ih je imobilizirati u funkcionalnom i uzdignutom položaju. Područje rane treba dnevno pregledavati i previjati. Kirurška obrada rane, krvavih mjehurića ili površne nekroze, ako postoji, treba uslijediti između 3 i 10 dana, a katkad ju je potrebno provesti u fazama. Sterilni vrtložni bazeni su ponekad potrebni radi fizikalne terapije i čišćenja rane. Fasciotomija obično nije potrebna osim kad je cirkulacija očito teško kompromitirana na što ukazuje porast tlaka u odjeljku tkiva za 30 mmHg kroz 1 h, koji ne reagira na podizanje ekstremiteta, manitol (1 do 2 g/kg) IV i dodatne doze protuotrova. Unutar 2 dana od ugriza treba procijeniti pokretljivost u zglobovima, mišićnu snagu, osjet i opseg. Da bi se izbjegle kontrakture povremeno treba prekidati imobilizaciju ekstremiteta radi umjerenog vježbanja, u početku pasivnog, a zatim aktivnog.

Regionalni centar za kontrolu otrovanja ili lokalni zoološki vrt dobro su mjesto za konzultacije kad se radi o ugrizima zmija otrovnica, čak i uvoznih vrsta. Oni posjeduju popise liječnika za konzultacije i Indeks protuotrova što ga izdaje i periodički nadopunjava Američka udruga zooloških vrtova i akvarija i Američka udruga centara za kontrolu otrovanja. Taj indeks katalogizira lokaciju i broj bočica protuotrova koji su na raspolaganju za slučaj ugriza svih domaćih otrovnica i većine egzotičnih vrsta. Nacionalni broj za pomoć u SAD–u je 800– 222–1222.