Ugrizi pauka

Gotovo sve od 30.000 vrsta paukova su otrovne. Međutim, zubi većine vrsta su prekratki ili preslabi da bi probili kožu. Ozbiljne sistemske reakcije često nastaju nakon ugriza smeđeg ili violinskog pauka (Loxosceles sp) i crne udovice (Latrodectus sp). Smeđe pauke se može naći u centralnim, južnim i zapadnim dijelovima SAD–a, pri čemu su pošteđene obalne države i države na granici s Kanadom, osim ako tamo nisu uneseni preko odjeće ili prtljage. Crna udovica je rasprostranjena po cijelom teritoriju SAD–a. Nekoliko otrovnih vrsta (npr. Pamphobeteus, Cupiennius, Phoneutria) nisu izvorno sjevernoameričke, ali se mogu unijeti na poljoprivrednim proizvodima ili drugim materijalima ili komercijalnom prodajom pauka kao neobičnih kućnih ljubimaca.

Svega nekoliko otrova pauka je detaljnije proučeno. Najvažniji su oni s neurotoksičnim (crne udovice) i nekrotizirajućim učincima (smeđi ili violinski pauk i neki kućni pauci). Najotrovniji sastojak otrova crne udovice (Lactrodectus sp) je, čini se, peptid koji zahvaća neuromuskularnu transmisiju. Otrov smeđeg ili violinskog pauka (Loxosceles sp) ima izraženiju enzimsku aktivnost nego otrov udovica, ali do sada nije izolirana pojedinačna frakcija koja bi sama bila odgovorna za nastanak karakterističnih nekrotičnih lezija.

Simptomi i znakovi

U SAD–u su najčešći ugrizi smeđog pauka. Mogu uzrokovati trenutačan osjet žarenja ili tek slabu ili nikakvu trenutačnu bol, premda se umjerena lokalizirana bol razvije unutar 30 do 60 min. Područje ugriza postane eritematozno i ekhimotično i može svrbjeti. Može nastati i generalizirani pruritus. Stvara se mjehurić, često okružen nepravilnim ekhimotičnim područjem ili više okruglom, pravilnom lezijom, nalik “bikovom oku”. Promjena može ličiti na pyoderma gangrenosum. Središnji se mjehurić povećava, puni krvlju, puca i ostaje ulkus preko kojeg se stvara crno nekrotično područje i, eventualno, krasta, i ostavlja veliko oštećenje tkiva koje može zahvatiti i mišiće. Rijetko nastaje loksoscelizam (po lat. nazivu za pauka = Loxosceles reclusa), otrovom izazvani sistemski sindrom, koji može nastati tek 24 do 72 sata nakon ugriza. Sistemske reakcije (npr. vrućica, tresavica, mučnina i povraćanje, artralgije, mijalgije, generalizirani osip, konvulzije, hipotenzija, DIK, trombocitopenija, hemoliza, zatajenje bubrega) su odgovorene za sve fatalne ishode.

Ugriz crne udovice obično uzrokuje naglu i oštru bol poput uboda iglom. Sat vremena nakon ubrizgavanja otrova bol može prerasti u lokalnu bol, eritem, znojenje i ukrućenost dlaka na mjestu uboda. Bol je tupog karaktera i može biti u neskladu s kliničkim znacima. Latrodektizam, sindrom prouzročen neurotoksičnim komponentama otrova, manifestira se nemirom, anksioznošću, znojenjem, glavoboljom, omaglicama, ptozom, edemom očnih kapaka i udova, osipom i svrbežom kože, zatajenjem disanja, hipertenzijom, mučninom, povraćanjem, salivacijom, slabošću, povećanom temperaturom kože u zahvaćenom području, te grčevitim bolovima i ukočenošću mišića trbuha, ramena, prsa i leđa. Bol u trbuhu može biti vrlo jaka i imitirati akutni abdomen. Latrodektizam je vrlo rijedak a najčešće pogađa najmlađe i najstarije osobe te ljude s kroničnim internističkim bolestima. Smrt nastupa rijetko. Simptomi slabe nakon 1 do 3 dana, ali još tjednima i mjesecima mogu zaostati spazmi, parestezije, agitacija i slabost.

Ugrizi tarantula su izuzetno rijetki i neotrovni, ali uznemireni pauk može izbacivati dlačice poput iglica koje mogu djelovati kao strana tijela u očima i na koži i izazvati degranulaciju mastocita s anafilaktoidnom reakcijom (npr. urtikarija, angioedem, bronhospazam, hipotenzija) u senzibiliziranih osoba, uglavnom vlasnika pauka kućnih ljubimaca.

Dijagnoza

Bolesnici vrlo često bez razloga sumnjaju na ugriz pauka. Uglavnom se na ugriz posumnja na osnovu anamneze i kliničkih znakova, ali je potpuna potvrda rijetka jer je za to potreban svjedok ugriza, oporavak i identifikacija pauka uz isključenje drugih uzroka. Ugrizi buha, posteljnih stjenica, krpelja, grinja i muha se često zamjene za ugrize pauka. Kožne bolesti (npr. toksična epidermalna nekroliza, erythema chronicum migrans, nodozni eritem, sporotrihoza, kronični herpes simplex, nodozni periarteritis), infektivni izvori (npr. diseminirana gonokokna infekcija, septične embolije ili vensko davanje lijekova, kožni antraks, kožni apsces uzrokovan zlatnim stafilokokom rezistentnim na meticilin), trauma (npr. supkutane injekcije, samoozljeđivanje) te anksiozni i panični poremećaji mogu također sličiti na ugriz pauka. Teški oblici latrodektizma mogu sličiti na akutni abdomen, bjesnilo ili tetanus. Pauke se može identificirati prema lokaciji i posebnim obilježjima. Crne udovice žive na otvorenom na zaštićenim mjestima (npr. gomile kamenja, bale sijena, ostave) i prepoznaju se po crvenim ili narančastim oznakama na ventralnom abdomenu. Smeđi ili violinski pauci žive u zatvorenom prostoru na zaštićenim mjestima (npr. u odjeći, iza namještaja, ispod poda) i imaju znak nalik violini na cefalotoraksu.

Liječenje

Liječenje je uglavnom isto za sve ugrize pauka i uključuje čišćenje rane, stavljanje leda radi ublažavanja bola, elevaciju ekstremiteta, profilaksu tetanusa i promatranje. Većina lokalnih reakcija dobro reagira već na navedene mjere. Ulcerirane lezije treba svakodnevno čistiti i po potrebi uklanjati nekrotično tkivo. Može se koristiti i lokalna antibiotska terapija poput polimiksin–bacitracin–neomicinske masti. Urtike se mogu liječiti antihistaminicima i kortikosteroidima pojedinačno ili u kombinaciji. Nekrotične lezije koje se mogu vidjeti kod ugriza smeđog pauka treba očistiti i bandažirati . Neki liječnici daju dapson 100 mg/dan PO sve dok upala ne jenja, iako učinkovitost nije dokazana. Lokalne injekcije kortikosteroida nisu indicirane. Kiruršku eksciziju, ako je potrebna, treba provesti tek kad se jasno uspostavi granica nekrotiziranog tkiva, na što nekad treba čekati tjednima.

Sistemske smetnje koje nastanu nakon ugriza crne udovice liječe se u početku simptomatski. Mialgija i mišićni spazmi slabo reagiraju na miorelaksanse i opioide. Može se dati 10% kalcijev glukonat, 10 ml polako IV odjednom uz postupno povećavanje za 2 do 3 ml ukoliko je potrebno, ali uz stalno praćenje srčane funkcije. Bolesnici <16 ili > 60 god. starosti, hipertoničari i oni sa simptomima teškog otrovanja moraju se hospitalizirati. Za bolesnike s teškim latrodektizmom dostupan je protuotrov dobiven iz konjskog seruma. Mora se dati unutar 30 minuta, ponekad s dramatičnim odgovorom. Doza za djecu i odrasle je jedna bočica (6000 j) IV u 10 do 50 ml fiziološke otopine kroz 3 do 15 minuta. Proizvođač preporučuje kožno testiranje prije davanja protuotrova, ali oni ponekad ne mogu predvidjeti neželjene reakcije (npr. akutnu anafilaksiju).