Ugrizi čovjeka i sisavaca

Ugrizi čovjeka i sisavaca (većinom psa i mačke, ali i vjeverice, skočimiša, zeca, zamorca i majmuna) su česti i povremeno izazivaju značajan pobol i invalidnost. Najčešće se nalaze na šakama, udovima i licu, dok se ugrizi čovjeka mogu naći i na dojkama i genitalijama.

Uz oštećenje tkiva najveći problem je infekcija oralnom florom počinitelja ugriza. Ljudski ugriz može teoretski prenijeti virusni hepatitis i HIV. Ugrizi šake nose u usporedbi s drugim mjestima ugriza veći rizik infekcije, posebno celulitisa, tenosinovitisa, septičnog artritisa i osteomijelitisa (vidi i str. 332). Oni su poseban problem kod ugriza čovjeka nastalih nakon udarca stisnutom šakom u usta (“borbeni ugriz”). Nije dokazano da ljudski ugrizi na drugim mjestima nose veći rizik od infekcije od ugriza drugih sisavaca. Ugrizi nekih sisavaca nose rizik od prijenosa bjesnila (vidi na str. 1855).

Dijagnoza

Rane se evaluiraju s obzirom na oštećenje skrivenih struktura (živaca, krvnih žila, tetiva i kostiju) i na postojanje stranih tijela, kao i sve druge rane (vidi str. 2552). Potrebno je pažljivo procijeniti funkciju i opseg ugriza. Rane iznad ili u blizini zglobova treba u sterilnim uvjetima evaluirati u položaju u kojem su naneseni ugrizi (npr. stisnuta šaka) radi ocjene zahvaćenosti tetiva, kostiju i zglobova i otkrivanja stranih tijela. Ne pomaže mikrobiološka analiza svježih rana radi eventualnog određivanja antimikrobne terapije, dok je kod inficiranih starijih rana kultura indicirana. Testiranje na hepatitis ili HIV je indicirano samo ukoliko je ugriznu ranu zadao čovjek za kojeg se zna da je seropozitivan ili postoji sumnja na seropozitivnost.

Liječenje Hospitalizacija je indicirana ukoliko je nedvojbena infekcija ili gubitak funkcije, kad je ugriz oštetio ili prijeti dubljim strukturama i kad je otežano pažljivo praćenje. U prioritete liječenja spadaju čišćenje rane, odstranjivanje odumrlog tkiva, šivanje rane i profilaksa infekcije.

Obrada rane: Rane najprije treba očistiti s blagim antibakterijskim sapunom i vodom (dovoljna je i nesterilna voda), a potom ispirati pod tlakom s obilnom količinom fiziološke otopine, koristeći pri tom štrcaljku i IV kateter. Može se koristiti i razrijeđena otopina povidon–iodida (s fiziološkom otopinom u odnosu 10:1), ali ranije opisano ispiranje pod tlakom najbolje dekontaminira ranu. Potrebno je ukloniti mrtvo i devitalizirano tkivo.

Postupci zatvaranja rana su različiti. Mnoge rane u početku treba ostaviti otvorene, uključujući i punktiformne (tanke ubodne) rane, rane na šakama, stopalima, perineumu i genitalijama, rane starije od nekoliko sati, rane koje su jako kontaminirane, natečene, inflamirane i prodiru u dublje strukture (npr. tetivu, hrskavicu ili kost), rane od ljudskog ugriza i rane koje su nastale u kontaminiranom okolišu (npr. more, polje, kanalizacija). I kod imunokompromitiranih bolesnika rana obično bolje zarasta ukoliko se zatvori kasnije. Ostale rane (npr. nedavno nastale, laceracije kože) uglavnom se mogu zašiti odmah nakon primjerene higijene ozljede. Ukoliko postoji i najmanja sumnja ranu treba ostaviti otvorenom jer su rezultati odgođenih primarnih zbrinjavanja rane usporedivi s brzim zbrinjavanjem rane.

Ugrize na šakama treba umotati u sterilnu gazu uz imobilizaciju u funkcionalnoj poziciji (blaga ekstenzija zapešća s fleksijom metakarpofalangealnih zglobova i zglobova prstiju) i trajnom elevacijom. Za ugrize na licu je nekad potrebna rekonstruktivna kirurgija radi kozmetičke osjetljivosti tog područja i mogućnosti nastajanja ožiljaka

Profilaksa infekcije: Temeljito čišćenje rane je najčešće dovoljno za prevenciju infekcije. Nema koncenzusa o indikacijama za primjenu antibiotika. Premda lijekovi ne mogu prevenirati infekciju kod jako kontaminiranih ili neprimjereno očišćenih rana, mnogi liječnici propisuju antibiotike za ugrize na šaci i nekim drugim mjestima. U ambulantnih bolesnika je za profilaksu i liječenje ljudskog i psećeg ugriza najprihvatljiviji amoksicilin–klavulanat 500 do 875 mg PO 2×/dan tijekom 3 (profilaksa) ili 5 do 7 dana (liječenje). Ampicilin–sulbaktam 1,5 do 3,0 g IV svakih 6 sati je razuman iskustveni izbor kod hospitaliziranih bolesnika, jer pokriva α– hemolitične streptokoke, Staphylococcus aureus i Eikenella corrodens, bakterije najčešće dobivene u kulturama nakon ljudskog ugriza, te Pasteurella spp. (P. canis i P. multocida) i Capnocytophaga canimorsus koje su karakteristične za ujed psa. Fluorokinolon se preporučuje kod ujeda mačke (npr. ciprofloksacin 500 mg PO 2×/dan, 5 do 7 dana) zbog visoke prevalencije P. multocida. Bartonella henselae se također prenosi mačjim ujedom i detaljnije je opisana na str. 1455. Alternativa za bolesnike alergične na penicilin su klaritromicin 500 mg PO 2×/dan 7 do 10 dana ili klindamicin 150 do 300 mg PO svakih 6 sati 7 do 10 dana. Ujedi vjeverice, skočimiša, zeca i zamorca se rijetko inficiraju a liječe se poput ujeda mačke.

Na žrtvama ljudskog ugriza treba također provesti profilaktične mjere protiv virusnog hepatitisa (vidi str. 226) i HIV–a (vidi str. 1639) ukoliko na to ukazuje serološki status žrtve ili napadača.

Inficirane rane: Klinički značajne infekcije treba u početku liječiti empirijskim antibioticima izabranim prema vrsti životinje koja je nanijela ugriz, kako je gore navedeno. Rezultati kultura određuju kasniju terapiju. Ovisno o vrsti infekcije i kliničkom tijeku može zatrebati i uklanjanje nekrotičnog tkiva, skidanje šavova, stavljanje vlažnih obloga, imobiliziranje, elevacija i parenteralno davanje antibiotika. Kod infekcije zglobova i osteomijelitisa ponekad je potrebno produženo davanje antibiotika uz konzultaciju ortopeda.

Ujed majmuna je u SAD–u uglavnom ograničen na radnike u životinjskim laboratorijima, a nosi mali rizik od infekcije herpes simiae virusom, koji uzrokuje vezikularne kožne lezije na mjestu inokulacije a može napredovati do često fatalnog encefalitisa. Liječi se aciklovirom IV.