Toplinski udar

Toplinski udar je hipertermija praćena sistemskim upalnim odgovorom koji uzrokuje višestruko zatajenje organa i često, smrt. Simptomi su temperatura >40 °C i primijenjeno psihičko stanje; znojenja često nema. Dijagnoza se postavlja klinički. Liječi se brzim hlađenjem tijela izvana, IV nadoknadom tekućine i potporom koja je potrebna kod zatajenja organa.

Do toplinskog udara dolazi kad termoregulacijski mehanizmi ne funkcioniraju a unutarnja temperatura se prilično povećava. Aktiviraju se upalni citokini te može doći do višestrukog zatajenja organa. Ulogu može imati i endotoksin iz GI flore. Zatajiti mogu CNS, skeletni mišići (rabdomioliza), jetra, bubrezi, pluća (ARDS) i srce. Aktivira se i koagulacijska kaskada, uzrokujući ponekad diseminiranu intravaskularnu koagulaciju. Mogu se razviti hipekalijemija i hipoglikemija.

Postoje 2 oblika; klasični i naporom izazvani. Da bi se razvio klasični toplinski udar potrebna su 2–3 dana izlaganja vrućini. Nastaje tijekom ljetnih vrućina, tipično u starijih, slabo pokretnih osoba koje nemaju klima uređaj, a često im je pristup pićima ograničen. Tijekom izuzetno vrućeg ljeta 2003. god. klasični toplinski udar je uzrokovao velik broj smrtnih slučajeva u Europi.

Do toplinskog udara uslijed napora dolazi naglo u zdravih, aktivnih ljudi (npr. sportaša, vojnih novaka, tvorničkih radnika). Jaka iscrpljenost u vrućem okolišu uzrokuje iznenadno, masivno opterećenje toplinom koje tijelo ne može podnijeti. Rabdomioliza je česta; vjerojatnost razvoja zatajenja bubrega i koagulopatije je nešto veća i teža.

Sindrom sličan toplinskom udaru se može razviti nakon uzimanja nekih droga i lijekova (npr. kokaina, fenciklidina [PCP], amfetamina, inhibitora monoaminooksidaze). Obično je potrebno predoziranje, no iscrpljenost i klimatski uvjeti mogu djelovati sinergistički. Maligna hipertermija (vidi str. 2517) može nastati uslijed izlaganja nekim anesteticima i antipsihoticima; ovaj genski poremećaj ima visoku smrtnost.

Simptomi i znakovi

Glavni znak je globalna disfunkcija CNS– a, u rasponu od konfuzije do delirija, konvulzija i kome. Tahikardija je česta, čak i kad bolesnik leži ispružen na leđima, kao i tahipneja. Kod klasičnog toplinskog udara, znojenje je relativno često. U oba oblika, temperatura tijela iznosi >40 °C a može biti i >46 °C.

Dijagnoza

Dijagnoza je obično jasna iz anamneze— iscrpljenje i vrućina u okolišu; međutim, kad su opisane okolnosti manje ekstremne, potrebno je isključiti akutnu infekciju (npr. sepsu, meningitis) i toksični šok. U obzir treba uzeti i lijekove koji su mogli izazvati simptome.

Laboratorijske pretrage obuhvaćaju KKS, PT, PTT, elektrolite, ureju, kreatinin, Ca, CPK i jetrene probe, kojima se procjenjuje funkcija organa. Za dobivanje mokraće, koju se pregledava na skriveno krvarenje pomoću trake, kao i za praćenje diureze, se uvodi urokateter. Korisna može biti probirna pretraga mokraće na droge. Pretrage za otkrivanje mioglobina nisu potrebne. Poželjan je trajni nadzor nad unutarnjom temperaturom tijela, po mogućnosti pomoću rektalne ili ezofagealne sonde.

Prognoza i liječenje

Smrtnost je prilična, ali jako ovisi o dobi, osnovnim bolestima, vršnoj temperaturi i najvažnije, trajanju hipertermije i brzini hlađenja. Oko 20% preživjelih ima ostatno oštećenje mozga. U nekih bolesnika zaostaje bubrežna insuficijencija. Temperatura može tjednima biti nestabilna.

Ne može se dovoljno naglasiti važnost brzog prepoznavanja i učinkovitog, brzog hlađenja. Prednost se daje načinima hlađenja koji ne dovode do tresavice niti kožne vazokonstrikcije, premda je učinkovito oblaganje ledenim ručnicima i uranjanje u ledenu vodu. Hlađenje isparavanjem je ugodno i prikladno, te ga neki stručnjaci smatraju najbržim načinom. Tijekom njega se bolesnici neprekidno vlaže vodom uz istovremeno hlađenje ventilatorom i masažom kože kako bi se potaknuo protok krvi. Najbolje je vlaženje prskanjem vodom iz crijeva, uz hlađenje velikim ventilatorom, što se može primijeniti za liječenje veće skupine ljudi na terenu. Dovoljno je da voda bude ugodne temperature, mlačna (npr. 30 °C) jer do hlađenja dolazi isparavanjem; nije potrebna hladna niti ledena voda. Na terenu se također može koristiti uranjanje u jezero ili potok. Također se, ali na kao jedini način hlađenja, može primijeniti nanošenje leda na aksile i prepone. U slučajevima životne opasnosti, unutarnja se temperatura brzo može sniziti oblaganjem bolesnika ledom, ali valja biti vrlo pažljiv.

Započinje se s IV hidracijom 0,9%–tnom fiziološkom otopinom (kao što je opisano na str. 2608). Zatajenje organa i rabdomioliza se liječe kako je opisano na drugim mjestima u PRIRUČNIKU. Agitaciju i konvulzije (koje povećavaju stvaranje topline) mogu spriječiti benzodijazepini (npr. injekcija lorazepama ili diazepama); hlađenje može izazvati konvulzije. Budući da može doći do povraćanja i aspiracije želučanog sadržaja, mogu biti potrebni postupci za zaštitu dišnih putova. Jako agitirane bolesnike može biti potrebno paralizirati i mehanički ventilirati.

Kod teške diseminirane intravaskularne koagulacije može biti potrebna primjena trombocita i svježe smrznute plazme. Ukoliko postoji mioglobinurija, nefrotoksičnost može spriječiti IV primjena NaHCO3 u svrhu alkalinizacije mokraće. Za liječenje hiperkalijemične kardiotoksičnosti može biti potrebna IV primjena Ca soli. Vazokonstriktori kojima se liječi hipotenzija mogu smanjiti protok krvi kroz kožu i tako smanjiti gubitak topline. Može biti potrebna hemodijaliza. Antipiretici (npr. paracetamol) nisu ni od kakve koristi. Dantrolen je učinkovit u liječenju maligne hipertermije izazvane anesteticima, ali njegova djelotvornost nije dokazana kod teške hipertermije druge etiologije.