Uganuća koljena i ozljede meniskusa

Trauma koljena često dovodi do uganuća vanjskih (medijalnog i lateralnog kolateralnog) ili unutarnjih (prednjeg i stražnjeg križnog) ligamenata ili ozljeda meniskusa. Simptomi su bol, izljev u zglob, nestabilnost zgloba (kod teških uganuća) i ukočenje (kod nekih ozljeda meniskusa). Dijagnoza se postavlja pregledom a ponekad, pomoću MR ili artroskopije. Liječi se RICE postupkom (engl. est–mirovanje, ce– led, ompression–kompresija, levation– podizanje ekstremiteta) te, kod teških ozljeda, imobilizacijom gipsom ili kirurški.

Strukture koje se nalaze uglavnom izvan zgloba a koje pomažu pri stabilizaciji koljena obuhvaćaju mišiće (npr. quadriceps, semimembranosus), njihova hvatišta (npr. pes anserinus) i ekstrakapsularne ligamente. Lateralni kolateralni ligament se nalazi izvan zglobne čahure; medijalni (tibijalni) kolateralni ligament ima površni, ekstrakapsularni dio i duboki dio koji je dio zglobne čahure.

Dijelovi zgloba koji mu daju stabilnost su zglobna čahura te stražnji i jako prokrvljeni prednji križni ligamenti. Medijalni i lateralni meniskusi su intraartikularne hrskavične tvorbe koje omogućuju amortizaciju i ograničenu stabilizaciju zgloba (vidi SL. 309–7).

Najčešće ozlijeđeni dijelovi koljenog zgloba su medijalni kolateralni i prednji križni ligamenti. Najčešću način nastanka ozljede ligamenata koljena je sila koja djeluje prema unutra i medijalno, praćena određenim stupnjem vanjske rotacije i fleksije (kao prilikom sudara u nogometu). U takvim slučajevima prvo dolazi do ozljede medijalnog kolateralnog ligamenta, potom prednjeg križnog ligamenta, pa medijalnog meniskusa. Sljedeći najčešći način nastanka je sila koja djeluje prema van, koja često ozljeđuje lateralni kolateralni ligament, prednji križni ligament ili oba. Sile koje djeluju sprijeda ili straga te hiperekstenzija tipično ozljeđuju križne ligamente. Uspravni položaj i rotacija u vrijeme nastanka ozljede stvaraju sklonost ozljedi meniskusa.

Sl. 309–7. Ligamenti koljena.

Sl. 309–7. Ligamenti koljena.

Simptomi i znakovi

Tijekom prvih nekoliko sati sve su izraženiji edem i mišićni spazam. Kod uganuća 2. stupnja, bol je tipično umjerena ili jaka. Kod uganuća 3. stupnja, bol može biti slaba, te što je iznenađujuće, mnogi bolesnici mogu hodati bez pomoći. Čujno škljocanje je rijetko; ono ukazuje na razdor prednjeg križnog ligamenta. Izljev u zglob ukazuje na ozljedu prednjeg križnog ligamenta te možda i drugih intraartikularnih struktura. Međutim, kod teških razdora medijalnog kolateralnog ili prednjeg križnog ligamenta, ne mora postojati očiti izljev jer ovi razdori izazivaju razdor zglobne čahure te krv može izlaziti iz zgloba. Mjesto najizraženije boli često odgovara ozlijeđenom dijelu; ozljede medijalnog meniskusa uzrokuju bol u medijalnoj ravnini zgloba (bol u liniji zgloba) a ozljede lateralnog meniskusa uzrokuju bol u lateralnoj ravnini zgloba. Ove ozljede također uzrokuju edem, te ponekad ograničavaju pasivno pokretanje (što se naziva zaključavanjem).

Dijagnoza

U bolesnika s jasnom nestabilnošću koljena treba posumnjati na spontano reponiranu dislokaciju koljena; odmah je potrebno učiniti angiografiju. U suprotnom se prvo pregledava koljeno u cijelosti. Procjenjuje se stupanj ekstenzije koljena.

Ostale ozljede se mogu otkriti raznim pokretima. Kod Apleyeva testa, liječnik flektira pronirano bolesnikovo koljeno za 90°. Bol tijekom pritiska i rotacija koljena ukazuju na ozljedu meniskusa; bol tijekom distrakcije i rotacije koljena ukazuje na ozljedu ligamenata ili zglobne čahure. Za pretragu medijalnih i lateralnih kolateralnih ligamenata se bolesnik pregledava dok leži na leđima, uz koljeno flektirano za ~20° i opuštene mišiće i tetive koljena. Liječnik postavlja jednu ruku na stranu koljena nasuprot ligamentu koji pregledava. S drugom rukom obuhvaća petu i savija potkoljenicu prema van kako bi pregledao medijalni kolateralni ligament ili prema unutra kako bi pregledao lateralni kolateralni ligament. Umjerena nestabilnost nakon akutne ozljede ukazuje kako postoji razdor meniskusa ili križnog ligamenta, kao i kolateralnog ligamenta. Najosjetljiviji tjelesni test za akutne razdore prednjeg križnog ligamenta je Lachmanov test; liječnik podržava bedro i potkoljenicu ležećeg bolesnika, čije je koljeno flektirano za 20°. Pretjerano pasivno odmicanje tibije prema naprijed od femura ukazuje na znakovit razdor.

Ukoliko je testiranje pod opterećenjem otežano (npr. uslijed bolova ili mišićnog spazma) bolesnike treba ponovno pregledati nakon injekcije lokalnog anestetika ili sistemske analgezije i sedacije, te još jednom popratiti pregledom nakon 2–3 dana (kad su edem i spazam popustili), ili učiniti MR ili artroskopiju. Ako se klinički ne može isključiti teška ozljeda, izvode se MR ili artroskopija.

Liječenje

Drenažom velikih izljeva (vidi SL. 31–3 na str. 255) se može ublažiti bol i spazam. Većina ozljeda 1. stupnja te blagih i umjerenih ozljeda 2. stupnja u početku se može liječiti RICE postupkom i imobilizacijom koljena u fleksiji od 20°, pomoću kupovne ili bolničke udlage. Većina uganuća 3. stupnja, i teških uganuća 2. stupnja, kao i većina ozljeda meniskusa se imobilizira gipsom 6 tj. Međutim, kod nekih ozljeda 3. stupnja medijalnog kolateralnog ligamenta, prednjeg križnog ligamenta i meniskusa potreban je artroskopski kirurški zahvat.