Prijelomi

Prijelomi su prekidi kostiju. Simptomi su bol, edem, ekhimoze, krepitacije, deformacija i poremećena pokretljivost. Povremene komplikacije su masna embolija, ozljeda arterija, sindrom odjeljka, ozljede živaca i infekcija. Dijagnoza prijeloma se postavlja na osnovi kliničkih nalaza i obično nativnih rendgenskih slika. Prijelomi se liječe analgeticima, imobilizacijom a ponekad, kirurški.

Sl. 309–1. Akutno liječenje imobilizacijom zgloba: neki često korišteni načini.

Sl. 309–1. Akutno liječenje imobilizacijom zgloba: neki često korišteni načini.

Do većine prijeloma dolazi zbog jednokratnog djelovanja jake sile na inače normalnu kost. Patološki prijelomi nastaju djelovanjem blage ili minimalne sile na kost oslabljenu rakom ili drugom bolešću. Stresni prijelomi (npr. stresni prijelom metatarzalne kosti—vidi str. 2637) nastaju zbog ponavljanog djelovanja sile.

Patofiziologija

Ako su razine Ca i vitamina D odgovarajuće a koštano tkivo zdravo, prijelomi zacjeljuju za nekoliko tjedana ili mjeseci, procesom preobli kovanja: za nekoliko tjedana se stvara novo tkivo (callus) a kost se tijekom prvih tjedana ili mjeseci oblikuje različitom brzinom. I napokon, za optimalno preoblikovanje je potrebno postupno obnavljanje normalne pokretljivosti zgloba. Međutim, ako do djelovanja sile ili kretanja zgloba dođe prerano, preoblikovanje semože prekinuti, te može doći do ponovnog prijeloma; zbog toga je obično potrebna imobilizacija.

Teške su komplikacije rijetke. Ponekad kod zatvorenih suprakondilarnih prijeloma humerusa ili femura dolazi do oštećenja arterija, no one su kod drugih zatvorenih prijeloma rijetke. Može doći do sindroma odjeljka ili oštećenja živca. Otvoreni prijelomi stvaraju podložnost infekciji kosti (vidi str. 317), koja može biti teško izlječiva. Kod prijeloma dugih kostiju može se osloboditi dovoljna količina masti (i drugih dijelova koštane srži) koja embolizira kroz vene u pluća gdje uzrokuje dišne komplikacije (vidi str. 414). Prijelomi koji se šire u zglobove obično zahvaćaju zglobnu hrskavicu; nepravilno usmjerena zglobna hrskavica ima sklonost stvaranju ožiljka, uzrokuje osteoartritis i ometa funkciju zgloba.

Simptomi, znakovi i dijagnoza

Bol se razvija odmah. Tijekom nekoliko sati dolazi do sve jačeg oticanja. I jedno i drugo se obično počinju povlačiti nakon 12–24 h; bol koja se pojačava nakon ovog razdoblja ukazuje na sindrom odjeljka. Drugi simptomi i znakovi mogu obuhvaćati koštanu osjetljivost, ekhimoze, smanjenu ili poremećenu pokretljivost, deformaciju i krepitacije.

Bolesnici s nalazima koji ukazuju na prijelom se pregledavaju tražeći znakove ishemije, sindroma odjeljka i oštećenje živaca. Ako se blizu prijeloma nalazi rana, pretpostavlja se kako se radi o otvorenom prijelomu. Dijagnoza prijeloma se postavlja slikovnim pretragama koje započinju nativnom rendgenskom slikom. Ako se ne nalazi očitih frakturnih pukotina, pregledavaju se gustoća kosti, trabekularna slika i rubovi korteksa tražeći neupadljive znakove prijeloma. Ako se na rendgenskoj slici ne prikazuje prijelom na koji se jako sumnja, ili ako je za postupak liječenja potrebno znati više podrobnosti, izvodi se MR ili CT. Neki stručnjaci preporučuju prikazivanje zgloba prokismalno i distalno od prijeloma.

Izgled prijeloma na rendgenskoj slici se može točno opisati pomoću 5 pojmova: izgleda frakturne pukotine (vidi SL. 309–2), smještaja frakturne pukotine, kuta pod kojim se nalaze koštani fragmenti, položaja koštanih fragmenata jednog prema drugom (vidi SL. 309–3), te otvorenosti ili zatvorenosti. Prijelom može biti smješten na glavi kosti (zahvaćajući ponekad zglobnu površinu), vratu ili dijafizi (u proksimalnoj, središnjoj ili distalnoj trećini).

Liječenje

Hitno liječenje obuhvaća analgetike, a kad se sumnja na prijelom duge kosti s pomakom, stavljanje udlage. Sumnjive otvorene prijelome treba sterilno previti, provesti antitetanusnu profilaksu i dati antibiotike širokog spektra (npr. kombinaciju 2. generacije cefalosporina i aminoglikozid).

Rotacijsko iskrivljenje ili znakovita angulacija se ispravljaju repozicijom. U iznimke od toga spadaju neki prijelomi dijafize u djece. Kod tih prijeloma preoblikovanje postupno ispravlja neke oblike znakovite angulacije a poravnanje koštanih rubova može potaknuti rast kosti, koji tada može biti pretjeran.

Kirurško liječenje se može sastojati od povezivanja koštanih fragmenata metalnim dijelovima [otvorena repozicija i unutarnja fiksacija (engl. open reduction and internal fixation = ORIF)]. ORIF je općenito indiciran kad je došlo do pomaka intraatrikularnog prijeloma (kako bi se točno poravnali rubovi zglobne hrskavice), u slučajevima u kojima je dokazano kako kod baš te vrste prijeloma ORIF daje bolje rezultate, kad je zatvoreno liječenje bilo neučinkovito ili kada frakturna pukotina prelazi preko zloćudne promjene (jer ne može doći do normalnog cijeljenja kosti). Budući da ORIF omogućuje ranu strukturnu stabilnost koja olakšava kretanje, ORIF je također indiciran kada nije poželjna dugotrajna imobilizacija potrebna za stvaranje kalusa i preoblikovanje (npr. kod prijeloma kuka). Kirurško je liječenje potrebno kad se sumnja na ozljedu velike krvne žile (za zbrinjavanje), kad se radi o otvorenom prijelomu (za ispiranje i debridman kako bi se spriječilo infekciju) ili kad je zatvorena repozicija bila neuspješna (za izvođenje otvorene repozicije, i ponekad, ORIF–a).

Bez obzira na to je li potrebna repozicija, kirurški zahvat ili niti jedno od toga, prijelomi se u pravilu imobiliziraju, i to proksimalni i distalni zglob. Obično se gips nosi tjednima ili mjesecima, no umjesto njega se može postaviti udlaga, osobito kod prijeloma koji brže cijele ako se započne s ranom mobilizacijom. Kućna njega prijeloma se sastoji od potpornih mjera, poput RICE–a (mirovanje, led, kompresija, podizanje—vidi str. 2559).

Bolesnicima se savjetuje da se u slučaju simptoma sindroma odjeljka (vidi str. 2567) odmah jave liječniku.