Smrzotine

Smrzotina je ozljeda nastala smrzavanjem tkiva. Početni izgled može biti zavaravajuće benigan. Koža može biti blijeda ili s plikovima, i obamrla; zagrijavanje izaziva priličnu bol. Može se razviti gangrena. Liječi se zagrijavanjem u toploj (40–42 °C) vodi i lokalnom njegom. Teško oštećena tkiva mogu podleći autoamputaciji. Kirurška je amputacija ponekad nužna, no odluku o njoj, često na osnovi ishoda slikovnih pretraga, obično treba odgoditi do nekoliko mjeseci nakon ozljede.

Smrzotina obično nastaje na ekstremnoj hladnoći, osobito na velikim nadmorskim visinama, a pogoršava ju hipotermija. Najčešće su zahvaćeni distalni dijelovi ekstremiteta i nezaštićeni dijelovi kože.

Unutar stanica ili između njih se stvaraju kristali leda koji smrzavaju tkivo i uzrokuju smrt stanica. I susjedna tkiva koja nisu smrznuta su u opasnosti, jer vazokonstrikcija i tromboza mogu uzrokovati ishemično oštećenje. Prilikom reperfuzije tijekom zagrijavanja se otpuštaju upalni citokini (npr. tromboksani, prostaglandini), pojačavajući oštećenje tkiva.

Simptomi i znakovi

Zahvaćeno područje je hladno, tvrdo, bijelo i obamrlo; kad se zagrije postaje mrljasto crveno, otečeno i bolno. Plikovi nastaju za 4–6 h, no puni opseg ozljede se može očitovati tek nakon nekoliko dana. Plikovi ispunjeni prozirnim serumom ukazuju na površno oštećenje; krvlju ispunjeni, proksimalni plikovi ukazuju na oštećenje dubokih tkiva i vjerojatnu nekrozu. Površno oštećenje zacjeljuje bez gubitka tkiva. Smrzavanje dubokih tkiva uzrokuje suhu gangrenu s tvrdim crnim oklopom oko zdravog tkiva; vlažna gangrena, koja je siva, edematozna i mekana, je rjeđa. Vlažna gangrena se može inficirati, no kod suhe je to manje vjerojatno. Dubina odumrlog tkiva ovisi o trajanju i dubini smrzavanja. Teško oštećena tkiva mogu podleći autoamputaciji. Svi stupnjevi smrzotine mogu uzrokovati dugotrajne neuropatske simptome; preosjetljivost na hladnoću, pretjerano znojenje, nepravilan rast noktiju i obamrlost (simptomi nalik onima kod složenog sindroma regionalne boli [vidi str. 1780], premda je bilo kakva povezanost tek nagađanje).

Liječenje

Na terenu, smrznute ekstremitete treba brzo zagrijati potpunim uranjanjem zahvaćenog područja u vodu koja je još podnošljivo topla na dodir (40,5 °C). Budući da je područje obamrlo, prilikom zagrijavanja nekontroliranim izvorom topline (npr. plamenom, jastučićem za grijanje) postoji opasnost od opeklina. Trljanje može dodatno oštetiti tkivo, te ga se izbjegava. Što dulje područje ostane smrznuto, to će biti veće konačno oštećenje. Međutim, ukoliko bolesnik mora prohodati određenu udaljenost kako bi mu se pružila pomoć, odmrzavanje stopala se ne savjetuje, jer je odmrznuto tkivo osobito osjetljivo na oštećenja nastala hodanjem, te će, ako se ponovno smrzne, biti teže oštećeno nego ako ga se ostavilo u smrznutom stanju. Ako se odmrzavanje mora odgoditi, smrznuto područje se nježno očisti, osuši i zaštiti sterilnim zavojima; ako su dostupni, bolesnicima se daju analgetici, a čitavo tijelo treba održavati toplim.

U bolnici se ekstremiteti brzo zagrijavaju u velikim spremnicima cirkulirajuće vode na 40,5 °C; obično je dovoljno 15–30 min. Budući da tijekom zagrijavanja bol može biti jaka, ono se često prekida prije vremena. Parenteralno se mogu primijeniti analgetici, uključujući i opijate. Bolesnike se ohrabruje da tijekom odmrzavanja polako pomiču zahvaćeno područje. Velike, čitave plikove se ne dira. Hemoragične plikove se također ne dira, kako bi se izbjeglo sekundarno isušivanje dubokih slojeva dermisa. Puknute plikove se podvrgava nekrektomiji.

Vjerojatno pomažu protutupalni postupci (lokalna primjena aloe vere svakih 6 h, ibuprofen 400 mg PO svakih 8 h). Zahvaćena područja se ostavljaju nepokrivena, izložena toplom zraku i u povišenom položaju kako bi se smanjio edem. Antikoagulansi, IV primjena niskomolekularnog dekstrana i intraarterijski vazodilatatori (npr. rezerpin, tolazolin) nemaju kliničkog učinka. Fenoksibenzamin (10–60 mg PO 1×/dan), koji je α–blokator dugog djelovanja, može teoretski smanjiti vazospazam i poboljšati dotok krvi.

Od osnovne je važnosti sprječavanje infekcije. Ako postoji vlažna gangrena, primjenjuju se antibiotici širokog spektra. Ako cijepljenje nije primjereno, primjenjuje se toksoid tetanusa.

Za metaboličko stvaranje topline važna je odgovarajuća prehrana.

Slikovne pretrage (npr. pomoću radioizotopa, MR, termografija mikrovalovima, mjerenje protoka laserskim Dopplerom, angiografija) mogu pomoći prilikom procjene cirkulacije i vitalnosti tkiva, a time i odabira terapije. MR te, osobito angiografija magnetskom rezonancom (MRA) može utvrditi crtu demarkacije prije nego što demarkacija klinički nastupi, što omogućuje raniji kirurški debridman ili amputaciju. Međutim, nije jasno da li raniji kirurški zahvat poboljšava dugoročni ishod. Kirurški zahvat se obično odgađa što je dulje moguće, jer se crni oklop obično odvaja, ostavljajući ispod sebe vitalno tkivo. Stara je izreka “smrznuto u siječnju, operiraj u srpnju”. Bolesnici s teškim smrzotinama se upozoravaju kako mogu biti potrebni tjedni promatranja prije nego što demarkacija i opseg odumrlog tkiva postanu očiti.

Najbolje dugoročno liječenje su kupke u uskovitlanoj vodi na 37 °C 3×/dan, a zatim nježno sušenje, mirovanje i strpljenje (vrijeme). Za dugotrajne simptome smrzotina (npr. obamrlost, preosjetljivost na hladnoću) nema potpuno učinkovitog liječenja, premda kod kasnih neuropatskih simptoma može biti učinkovita kemijska ili kirurška simpatektomija.