Hipotermija

Hipotermija je stanje kad je unutarnja temperatura tijela <35° C. Simptomi napreduju od drhtanja i letargije do smetenosti, kome i smrti. Kod blage hipotermije potrebno je toplo okruženje i izolirajući pokrivači (pasivno zagrijavanje). Kod teške hipotermije potrebno je aktivno zagrijavanje površine tijela (npr. sustavima s toplim zrakom, izvorima topline, jastucima za zagrijavanje) ili unutrašnjosti tijela (npr. ispiranje tjelesnih šupljina, izvantjelesno zagrijavanje krvi).

Hipotermija nastaje kad je gubitak tjelesne topline veći od njezinog stvaranja. Hipotermija je najčešća tijekom hladnog vremena ili prilikom uranjanja u hladnu vodu, ali se može razviti i za topla vremena, kad osoba leži nepomično na hladnoj podlozi (npr. prilikom intoksikacije) ili nakon jako dugotrajnog uranjanja u vodu koja je na temperaturi pogodnoj za plivanje (npr. 20–24° C).

U SAD–u, primarna hipotremija uzrokuje ~600 smrtnih slučajeva godišnje. Hipotermija također ima znakovit i neprepoznat učinak na opasnost od smrti u osoba s kardiovaskularnim i neurološkim bolestima.

Etiologija i patofiziologija

Nepomičnost, vlažna odjeća, vjetar i ležanje na hladnoj podlozi povećavaju opasnost od hipotermije. Česti predisponirajući faktori su stanja koja uzrokuju gubitak svijesti, nepomičnost ili oboje (npr. trauma, hipoglikemija, konvulzije, moždani udar, intoksikacija drogama ili alkoholom).

Hipotermija usporava sve fiziološke funkcije, uključujući i onu kardiovaskularnog i dišnog sustava, provođenje živčanih impulsa, prisebnost, neuromuskularno vrijeme reakcije i metabolizam. Na temperaturi od ~30° C prestaje termoregulacija; nakon toga tijelo za zagrijavanje mora ovisiti o vanjskom izvoru topline. Disfunkcija bubrežnih stanica i snižena razina ADH izazivaju stvaranje velike količine razrijeđene mokraće (diureza uslijed hladnoće). Diureza uz prelazak tekućine u intersticij dovodi do hipovolemije. Vazokonstrikcija, do koje dolazi kod hipotermije može prikriti hipovolemiju, koja se potom očituje u vidu iznenadnog šoka ili zastoja srca prilikom zagrijavanja (kolaps pri zagrijavanju), kada dolazi do dilatacije perifernih krvnih žila.

Uranjanje u hladnu vodu može potaknuti refleks ronjenja u koji je uključena refleksna vazokonstrikcija visceralnih mišića; krv se preusmjerava u najvažnije organe (npr. srce, mozak). Ovaj refleks je najizraženiji u djece i može ih zaštititi. Također, hipotermija uslijed potpunog uranjanja u ledenu vodu može zaštititi mozak od hipoksije smanjenjem metaboličkih potreba. Smanjena potreba je vjerojatno razlog za poneke slučajeve preživljenja nakon dugotrajnog zastoja srca uslijed ekstremne hipotermije.

Simptomi i znakovi

U početku nastaje jaka drhtavica, no ispod ~31° C ona prestaje, omogućujući još brži pad tjelesne temperature; ljudi ne osjećaju hladnoću. Nakon letargije i nespretnosti dolazi do konfuzije, razdražljivosti, ponekad halucinacija, te konačno, do kome. Zjenice mogu postati nereaktivne. Disanje i rad srca se polako usporavaju i napokon prestaju. U početku postoji sinusna bradikardija i polagana atrijska fibrilacija; terminalni ritam je ventrikularna fibrilacija ili asistolija. Međutim, ovi su ritmovi potencijalno manje zloslutni nego kod normotermije.

Dijagnoza

Dijagnoza se postavlja na osnovi rektalne temperature. Prednost se daje mjerenju elektronskim toplomjerima jer je donja granica mjerenja uobičajenih živinih toplomjera 34° C, premda postoje živini toplomjeri koji mjere i nižu temperaturu. Najtočnije su ezofagealne sonde i termistori u kateterima za plućnu arteriju, no obično nisu dostupni u hitnoći.

Traže se uzroci. Laboratorijske pretrage uključuju KKS, glukozu, elektrolite, ureju, kreatinin i ABS (plinovi u arterijskoj krvi). Vrijednosti plinova u arterijskoj krvi se ne korigiraju za niske tjelesne temperature. EKG tipično pokazuje J (Osbornove) valove (vidi SL. 319–1) i produljenje intervala (PR, QRS, QT), premda ovi nalazi nisu uvijek izraženi. Ako je uzrok nejasan, mjeri se razina alkohola, a izvodi se i probir na droge te testovi funkcije štitnjače. Treba razmotriti mogućnost sepse i skrivene traume glave ili kostiju.

Prognoza i liječenje

Bolesnike, koji su bili uronjeni u ledenu vodu 1 h ili (rijetko) dulje, se uspješno zagrijalo bez trajnog oštećenja mozga (vidi str. 2618), čak i kad je unutarnja temperatura tijela bila 13,7° C ili kada su zjenice bile nereaktivne. Ishod je teško predvidjeti i ne može počivati na glazgovskoj ljestvici za procjenu kome (GCS). Loši prognostički pokazatelji su znakovi lize stanica (hiperkalijemija >10 mEq/L) i intravaskularna tromboza (fibrinogen <50 mg/dl).

MSD priručnik dijagnostike i terapije

Sl. 319–1. Patološki EKG koji pokazuje J (Osbornove) valove (V4).

Kod određenog stupnja i trajanja hipotermije, vjerojatnost oporavka u djece je veća nego u odraslih.

Prvi je prioritet sprječavanje daljnjeg gubitka topline odstranjivanjem vlažne odjeće, umatanjem bolesnika u deke i pokrivanjem bolesnikove glave. Kasniji postupci ovise o težini hipotermije te o tome postoji li kardiovaskularna nestabilnost ili zastoj srca. Uspostavljanje normalne temperature bolesnika je kod hipotermije manje hitno nego kod hipertermije. U stabilnih bolesnika je prihvatljivo povisivanje unutarnje temperature tijela za 1° C/h.

Ako je hipotremija blaga a termoregulacija postoji (na što ukazuje drhtanje i temperatura od 31–35° C), dovoljna je izolacija tijela zagrijanim dekama i uzimanje toplih napitaka.

Kod hipovolemije je osnovno nadomještanje tekućine. Bolesnicima se daje 1–2 L 0,9% fiziološke otopine (20 ml/kg u djece) IV; ako je moguće treba ju zagrijati na 45° C. Prema potrebi se primjenjuje više, za održavanje perfuzije.

Aktivno zagrijavanje je potrebno ako bolesnik pokazuje kardiovaskularnu nestabilnost, temperaturu <32,2° C, endokrinološku insuficijenciju ili hipotermiju uslijed traume, toksina ili bolesti. Ako se tjelesna temperatura kreće unutar većeg raspona, može se poduzeti vanjsko zagrijavanje toplim jastučićima ili toplim zrakom. Bolesnicima s nižim temperaturama, osobito onima s niskim krvnim tlakom ili srčanim arestom je potrebno unutarnje zagrijavanje. Jednu mogućnost predstavlja ispiranje peritonealne i prsnih šupljina zagrijanom tekućinom za ispiranje ili 0,9%–tnom fiziološkom otopinom. Zagrijani arteriovenski ili venovenski sustavi (kao kod hemodijalize) su učinkovitiji, ali logistički komplicirani. Najbrži učinkoviti postupak je kardiopulmonalni bypass (pomoću aparata srce– pluća). Za ove izvantjelesne postupke potrebno je poznavanje protokola i nazočnost odgovarajućih specijalista.

Kardiopulmonalna reanimacija se ne provodi ako bolesnik ima perfundirajući ritam, čak i ako se pulsevi ne pipaju; primjena tekućine i zagrijavanje se provodi kao što je opisano. Kad je unutarnja temperatura niska, može se očekivati hipotenziju i bradikardiju, te, ako su nastale samo zbog hipotermije, nije potrebno agresivno liječenje. Bolesnici s ventrikularnom fibrilacijom ili asistolijom trebaju kardiopulmonalnu reanimaciju. Izvodi se kompresija prsnog koša i endotrahealna intubacija. Ako je tjelesna temperatura niska, defibrilaciju je teško učiniti; mogu se učiniti 1 ili 2 pokušaja no ako su oni neučinkoviti, daljnji pokušaji se odgađaju sve dok temperatura ne dosegne >28° C. Uznapredovale potporne postupke treba nastaviti sve dok temperatura se dosegne 32° C, osim ukoliko ne postoje očito smrtonosne ozljede ili bolesti. Međutim lijekovi za srce (npr. antiaritmici, vazopresori, inotropne tvari) se kod uznapredovale potpore obično ne primjenjuju. Infuzije malih doza dopamina (1–5 μg/kg/min) ili drugih katekolamina su u pravilu rezervirane za bolesnike koji imaju nesrazmjerno jaku hipotenziju i koji ne odgovaraju na kristaloidna sredstva za reanimaciju i zagrijavanje. Teška hiperkalijemija (>10 mEq/L) prilikom oživljavanja u pravilu ukazuje na smrtni ishod i može usmjeriti napore pri oživljavanju.