Otrovanje acetilsalicilnom kiselinom i drugim salicilatima

Otrovanje salicilatima može izazvati povraćanje, tinitus, smetenost, hipertermiju, respiratornu alkalozu, metaboličku acidozu i višeorgansko zatajenje. Dijagnoza se postavlja klinički te određivanjem anionskog zjapa, ABS–a i koncentracije salicilata u serumu. Liječi se aktivnim ugljenom, alkalizacijom urina i hemodijalizom.

Akutni unos >150 mg/kg salicilata može izazvati teško otrovanje. Tablete salicilata mogu formirati bezoare i izazvati produženu apsorpciju i toksičnost. Kronično otrovanje nastaje nakon nekoliko dana uzimanja visokih doza salicilata. Ono je često, uglavnom se ne uoči i izaziva ozbiljnija stanja od akutnog otrovanja. Karakteristično je za starije dobne skupine.

Najkoncentriraniji i najtoksičniji oblik salicilata je ulje zimzelena (metil salicilat, dio nekih ulja za utrljavanje uz pomoć vrućih isparivača); unos <5 ml može ubiti malo dijete. Svako otrovanje salicilatima treba shvatiti ozbiljno.

Patofiziologija

Salicilati oštećuju stanično disanje isključenjem oksidativne fosforilacije. Stimulirajući respiratorni centar u meduli izaziva respiratornu alkalozu, koju se često ne prepozna u male djece. Salicilati istovremeno i neovisno izazivaju metaboličku acidozu. Ponekad metabolička acidoza postane primarni acidobazni poremećaj, nakon što salicilati nestanu iz krvi, uđu u stanice i oštete mitohondrije.

Otrovanje salicilatima uzrokuje također ketozu, vrućicu i nisku razinu glukoze u mozgu čak i bez sistemske hipoglikemije. Pojačano je gubljenje Na, K i vode bubrezima, što zajedno s jedva primjetnim pojačanim gubljenjem vode zbog hiperventilacije, može dovesti do dehidracije.

Salicilati su slabe kiseline koje relativno lako prolaze kroz staničnu membranu, pa su toksičniji kod sporog protoka krvi. Dehidracija, hipertermija i kronična ingestija povećavaju toksičnost salicilata većom distribucijom u tkiva. Izlučivanje salicilata se pojačava (povećava) kad poraste pH mokraće.

Simptomi i znakovi

Rani simptomi kod akutne prekomjerne doze uključuju mučninu, povraćanje, tinitus i hiperventilaciju. Kasnije se javljaju hiperaktivnost, povišena temperatura, konfuzija i konvulzije. Mogu nastati rabdomioliza, akutno zatajenje bubrega i respiratorna insuficijencija. Hiperaktivnost se brzo može pretvoriti u letargiju; hiperventilacija s respiratornom alkalozom prelazi u hipoventilaciju (s miješanom respiratornom i metaboličkom acidozom) i respiratornu insuficijenciju.

Simptomi i znaci nakon kroničnog predoziranja postaju nespecifični i izrazito variraju. Mogu nastati lagane konfuzije, promjene u mentalnom statusu, povišena temperatura, hipoksija, nekardiogeni plućni edem, dehidracija, laktična acidoza i hipotenzija.

Dijagnoza

Na otrovanje salicilatima se sumnja u bolesnika s podacima o pojedinačnoj prekomjernoj dozi ili opetovanim ingestijama terapijskih doza (posebno u bolesnika s povišenom temperaturom i dehidracijom), u bolesnika s nerazjašnjenom metaboličkom acidozom i u starijih bolesnika s neobjašnjivom konfuzijom i povišenom temperaturom. Tada je potrebno odrediti serumske salicilate iz krvi uzete najmanje par sati nakon ingestije, količinu urina, ABS, serumske elektrolite i kreatinin, glikemiju i ureju. Ako se sumnja na rabdomiolizu treba odrediti i CK i mioglobin u urinu.

Na značajno otrovanje salicilatima ukazuje serumska razina mnogo veća od terapijske, koja iznosi 10 do 20 mg salicilata u dl, posebno 6 sati nakon unosa, kad je apsorpcija gotovo kompletna, kao i acidemija i ABS koje su sukladne otrovanju salicilatima. Najčešće ABS u prvim satima nakon ingestije pokazuje respiratornu alkalozu, a kasnije kompenziranu metaboličku acidozu ili miješanu metaboličku acidozu/respiratornu alkalozu. Naposljetku je primarni nalaz slabo kompenzirana ili nekompenzirana metabolička acidoza, uglavnom nakon pada razine salicilata. Ako postoji i respiratorna insuficijencija, ABS ukazuje na kombiniranu respiratornu i metaboličku acidozu, a rendgenska slika pluća pokazuje difuzne plućne infiltrate. Razina glukoze u plazmi može biti normalna, visoka ili niska. Opetovanim određivanjem koncentracije salicilata može se utvrditi da li se i dalje odvija apsorpcija, a uvijek se istovremeno određuje i ABS. Rabdomiolizu potvrđuju povišeni CK u serumu i mioglobin u urinu.

Liječenje

Aktivni ugljen treba dati što prije i ponavljati svakih 4 sata ukoliko se čuje peristaltika, sve dok se ne pojavi u stolici.

Nakon korekcije volumena i elektrolita, započinje se sa alkalizacijom urina, najbolje na pH 8. Indicirana je u svih bolesnika kod kojih se sumnja na otrovanje i ne smije se odgađati do određivanja razine salicilata. Intervencija je sigurna i eksponencijalno povećava izlučivanje salicilata. Kako hipokalijemija može ometati alkalnu diurezu, pacijentima se daje litra 5% dekstroze, 3 ampule s 50 mEq NaHCO3 i 40 mEq KCl da bi se pH povećao 1,5 do 2 puta. Serumski K treba stalno pratiti.

Treba isključiti lijekove koji povećavaju razinu HCO3 u urinu (npr. acetazolamid), jer pogoršavaju metaboličku acidozu i smanjuju pH krvi, kao i lijekove koji smanjuju respiratorni refleks, jer smanjuju hiperventilaciju i respiratornu alkalozu smanjujući pH krvi.

Povišenu temperaturu treba tretirati fizikalnim mjerama poput vanjskog hlađenja (str. 2609), a konvulzije benzodijazepinima. U bolesnika s rabdomiolizom alkalizacija urina može pomoći u prevenciji zatajenja bubrega.

Hemodijaliza je indicirana u bolesnika kod kojih treba pojačati eliminaciju salicilata zbog teških neuroloških ispada, bubrežne ili respiratorne insuficijencije, acidemije usprkos drugih mjera ili vrlo visokih razina salicilata (> 100 mg/dl [>7,25 mmol/L] kod akutnog predoziranja ili >60 mg/dl [> 4,35 mmol/L] kod kroničnog predoziranja).