Migrena

Migrena je kronična, epizodna primarna glavobolja. Simptomi u pravilu traju 4 do 72 sata i mogu biti jaki. Bol je često jednostrana ali ne uvijek, pulsirajuća, pogoršava se s fizičkom aktivnošću i praćena je autonomnim simptomima (npr. mučnina, osjetljivost na svijetlo, zvuk i mirise). Pojava uzoraka koji podsjećaju na fortifikacije u vidnom polju i ostali prolazni žarišni neurološki ispadi se mogu naći u pojedinih bolesnika, obično neposredno prije glavobolje. Dijagnosticira se klinički. Liječi se agonistima serotoninskih receptora 1B/1D, antiemeticima i analgeticima. Preventivno liječenje uključuje promjenu načina života (npr. navike spavanja ili prehrane) i lijekove (npr. β–blokatore, amitriptilin, valproat, topiramat).

Epidemiologija i patofiziologija

Migrena je najčešći uzrok recidivirajuće glavobolje umjerenog do jakog intenziteta; životna prevalencija je 18% za žene i 6% za muškarce u SAD–u. Najčešće se javlja u pubertetu ili adolescenciji, s promjenjivom učestalosti i intenzitetom a obično se rjeđe javlja ili prestaje nakon 50. godine. Studije pokazuju više slučajeva migrene unutar obitelji oboljelog.

Smatra se da je migrena neurovaskularni poremećaj s promjenama koje zahvaćaju centralnu neuronsku obradu podražaja (aktivacija jezgara u moždanom deblu, kortikalna hiperekscitabilnost i kortikalna šireća depresija) i trigeminovaskularni sustav (okidačko otpuštanje neuropeptida, što dovodi do bolne upale u kranijalnim žilama i duri mater).

Okidački mehanizam za specifični napadaj često nije jasan. Međutim, mnogi potencijalni “okidači“ migrene su identificirani, uključujući crveno vino, preskakanje obroka, prekomjerni aferentni podražaji (trepereće svjetlo, jaki mirisi), promjene vremena, manjak sna, stres i hormoni. Trauma glave, bol u vratu ili disfunkcija temporomandibularnog zgloba ponekad izazove ili pogorša napadaj migrene.

Kolebanje razine estrogena je snažan okidač za migrenu. U mnogih žena migrena započinje tek nakon menarhe, napadaji su jaki za vrijeme menstruacije (menstrualna migrena) a pogoršavaju se tijekom menopauze. Mnoge žene nemaju napadaje migrene za vrijeme trudnoće (ali ponekad dođe do pogoršanja u 1. ili 2. tromjesečju). Oralni kontraceptivi i druga hormonska terapija povremeno provociraju ili pogoršavaju migrenu a povezuju se s moždanim udarom u žena koje imaju migrenu s aurom.

Simptomi i znakovi

U nekih bolesnika, nekim napadajima migrene prethodi ili se istodobno javlja aura (prodrom) u trajanju od nekoliko minuta do jednog sata (migrena s aurom). Aura najčešće uključuje vidne simptome (uzorci koji podsjećaju na utvrde, tj. fortifikacije—npr. binokularni bljeskovi, lukovi iskričavog svjetla, svijetle cik–cak crtice, skotomi). Parestezije i odrvenjelost (u pravilu počinje na dlanu i prelazi na ipsilateralnu ruku i lice), poremećaj govora i prolazni poremećaj moždanog debla i talamusa se rjeđe viđaju nego vizualna aura. Neki bolesnici imaju napadaje migrene s aurom uz blagu glavobolju ili bez glavobolje.

Bol se kreće od umjerene do jake a napadaji traju od nekoliko sati do nekoliko dana, te u pravilu popuštaju ili prestaju kad bolesnik zaspe. Bol može biti obostrana ili jednostrana, najčešće u frontotemporalnoj regiji a po karakteru je pulsirajuća, stezajuća, poput pritiska.

Migrena nije samo glavobolja. Često su izraženi autonomni simptomi poput mučnine (i ponekad povraćanja), fotofobije, fonofobije i osmofobije. Bolesnici navode da imaju poteškoća s koncentracijom za vrijeme napadaja. Rutinska fizička aktivnost obično pogoršava migrensku glavobolju; taj učinak, zajedno s fotofobijom i fonofobijom, prisili bolesnike da legnu u mračnu tihu prostoriju za vrijeme napadaja. Jaki napadaji mogu biti potpuno onesposobljavajući, razarajući obiteljski i poslovni život.

Napadaji značajno variraju s obzirom na učestalost i jačinu. Brojni bolesnici imaju nekoliko vrsta glavobolja, uključujući blaže napadaje bez mučnine ili fotofobije; ovi napadaji sliče tenzijskim glavoboljama. Rijetki oblici migrene uključuju bazilarnu migrenu s vertigom, ataksijom, gubitkom vidnog polja, poremećajima osjeta, fokalnim parezama i promjenom stanja svijesti. Abdominalna migrena (periodični sindrom), koja zahvaća djecu s pozitivnom obiteljskom anamnezom na migrenu se očituje dvosatnim napadajima abdominalnih bolova, bljedilom ili crvenilom, mučninom i povraćanjem. U ove djece često se kasnije u životu razvije tipična migrena.

Dijagnoza

Dijagnoza se temelji na karakterističnim simptomima i normalnom fizikalnom pregledu (uključujući neurološki). Tipični slučajevi bez zabrinjavajućih nalaza (vidi str. 1845) ne zahtijevaju neuroradiološke pretrage SŽS–a.

Najčešće dijagnostičke pogreške su kad se obostrana bol i kvaliteta boli koja nije pulsirajuća ne protumače kao migrena. Autonomni i vizualni simptomi migrene često vode do pogrešne dijagnoze sinusne glavobolje ili naprezanja oka. Opasna pogreška može biti ako se svaka glavobolja kod migreničara protumači kao napadaj migrene. Glavobolja “poput udara groma“ ili promjena dotadašnjeg načina pojavnosti glavobolje može uputiti na novi potencijalno opasan poremećaj.

U starijih bolesnika, migrena s aurom se može pogrešno protumačiti kao tranzitorna ishemična ataka, osobito ako se aura događa bez glavobolje. U mlađih bolesnika, nekoliko neobičnih poremećaja može sličiti migreni s aurom: disekcija karotidne ili vertebralne arterije, antifosfolipidni sindrom, cerebralni vaskulitis, moyamoya bolest, CADASIL (cerebralna autosomno dominantna arteriopatija sa subkortikalnim infarktima i leukoencefalopatijom) i MELAS (mitohondrijska encefalopatija, laktacidoza i epizode slične moždanom udaru).

Prognoza i liječenje

Za neke bolesnike migrena je povremena, podnošljiva poteškoća. Za druge je razorno stanje koje dovodi do učestalih razdoblja onesposobljenosti, gubitka produktivnosti i značajno poremećene kvalitete života. Liječenje stoga ovisi o učestalosti, trajanju i jačini napadaja. Iscrpno objašnjenje naravi migrene pomaže bolesnicima da shvate kako se migrena ne može izliječiti ali se može kontrolirati, što ih onda motivira na bolju suradljivost u liječenju.

Bolesnicima se preporučuje da vode dnevnik glavobolja u kojem bi zabilježili broj i vrijeme napadaja, moguće okidače napadaja i terapijski odgovor. Identificirane okidače treba eliminirati, ako je to moguće. Bihevioralne metode (biofeedback, rješavanje stresa, psihoterapija) se preporučuju kad je stres glavni okidač ili kad bolesnik prekomjerno uzima analgetike.

Akutni napadaj migrene: Blagi do umjereni napadaji se liječe sa NSAR ili paracetamolom. Analgetici koji sadrže opioide, kofein ili butalbital su korisni kod rjeđih, blagih napadaja ali se često prekomjerno uzimaju, te mogu ponekad dovesti do tzv. povratne glavobolje i sindroma svakodnevne glavobolje.

Bolesnicima u kojih se blagi napadaji pretvore u jake napadaje migrene ili čiji su napadaji jaki od početka, preporučuju se triptani. Triptani su selektivni agonisti serotoninskih 1B/1D receptora. Premda zapravo nisu analgetici, specifično blokiraju otpuštanje vazoaktivnih neuropeptida koji su okidači za migrensku bol. Triptani su najučinkovitiji kad se uzmu na početku napadaja. Dostupni su u obliku tableta, nazalnih sprejeva i supkutanih injekcija (vidi TBL. 216–2); supkutani oblici su najučinkovitiji ali imaju više nuspojava. Kombinacija triptana i antiemetika na početku napadaja je učinkovita kad je izražena mučnina.

Intravenski dihidroergotamin s antiemetikom—antagonist dopamina—(npr. metoklopramid 10 mg IV, proklorperazin 5–10 mg IV) djelotvorno prekida izrazito jake, perzistirajuće napadaje. Antiemetici sami mogu olakšati blaže napadaje.

Triptani i dihidroergotamini mogu izazvati vazokonstrikciju koronarnih arterija pa su zato kontraindicirani kod pacijenata s bolešću koronarnih arterija ili nekontroliranom hipertenzijom; moraju se upotrebljavati oprezno kod starijih bolesnika i kod onih s vaskularnim čimbenicima rizika.

Dobar odgovor na dihidroergotamin ili triptan se ne smije protumačiti kao dijagnostički za migrenu jer ovi lijekovi olakšavaju glavobolju i kod subarahnoidalne hemoragije i ostalih strukturalnih abnormalnosti.

Opioidi bi trebali biti zadnji izbor za liječenje jake migrenske glavobolje (spasonosni lijek) kad su drugi lijekovi neučinkoviti.

Prevencija

Preventivna terapija se uvodi kad učestali napadaji migrene remete dnevne aktivnosti unatoč akutnom liječenju. Kod bolesnika koji prekomjerno uzimaju analgetike, osobito kod onih koji imaju tzv. povratnu glavobolju, preventivnu terapiju (vidi TBL. 216–2) treba kombinirati s programom odvikavanja od analgetika. Izbor lijeka za preventivno liječenje može ovisiti o popratnim bolestima, tj. mala večernja doza amitriptilina dobro dođe bolesnicima s nesanicom ili depresijom, β–blokator bolesnicima s hipertenzijom ili koronarnom bolešću, a topiramat pretilim osobama jer može inducirati gubitak težine.

Periodične injekcije malih doza botulinskog toksina u oglavinu (skalp) smanjuju broj i jačinu napadaja u nekih bolesnika koji nisu odgovorili na drugu preventivnu terapiju.