Intravenska nadoknada tekućine

Gotovo sva stanja krvotočnog urušaja, kao i teška hipovolemija (npr. zbog proljeva ili toplotnog udara) zahtijevaju izdašnu IV nadoknadu tekućine. Manjak zapremnine unutaržilne tekućine se akutno kompenzira vazokonstrikcijom iza čega slijedi kroz nekoliko sati migracija tekućine iz ekstravaskularnog odjeljka u intravaskularni, što održava krvotočni volumen na račun ukupne tjelesne vode. No ipak, ova kompenzacija je neodrživa nakon većeg gubitka tekućine. Potrebe za održavanje razine tekućine i blaga dehidracija su opisani u Pogl. 156 na str. 1233 i Pogl. 276 na str. 2289.

Tekućina

Izbor tekućine za nadoknadu ovisi o uzroku deficita.

Krvarenje: Gubitak eritrocita smanjuje kapacitet prijenosa kisika. No tijelo povećava minutni volumen srca radi održavanja dostave kisika (DO2) te također povećava ekstrakciju kisika. Ovi čimbenici osiguravaju sigurnosnu granicu koja je oko 9 puta veća od potreba za kisikom u mirovanju. Zbog toga se tekućine koje nemaju sposobnost prijenosa kisika (npr. kristaloidi i koloidne otopine) mogu koristiti pri obnovi unutaržilne zapremnine u blagim do umjerenim krvarenjima. No ipak, kad hemoglobin padne <8 g/dl, kapacitet prijenosa kisika se mora povratiti pomoću infuzije krvi (ili u budućnosti krvnim nadomjescima). Pacijenti s koronarnom ili cerebralnom vaskularnom bolesti trebaju primiti krv ako je Hb <10 g/dl.

Otopina kristaloida za obnovu unutaržilne zapremnine je u pravilu izotonična (npr. fiziološka otopina ili Ringerov laktat [RL]). H2O slobodno prodire van žilja, tako da ~10% izotonične tekućine ostane u intravaskularnom prostoru. Nadoknadom hipotoničnom otopinom (npr. 0,45% NaCl) još manje tekućine ostane unutar žilja i zbog toga se ne koristi pri nadoknadi intravaskularne tekućine. I fiziološka otopina i RL su podjednako učinkovite; RL se može dati prednost u hemoragičnom šoku jer donekle umanjuje acidozu. No kalcij u RL–u može biti otponac za zgrušavanje krvi od transfuzije osim ako je omjer krv:RL > 2:1. Bolesnicima s akutnom ozljedom mozga ili hemoragičnim šokom daje se 0,9% NaCl. Hipertonična fiziološka otopina (7,5%) također je učinkovita kristaloidna otopina; ona pomiče više tekućine iz ekstravaskularnog prostora u intravaskularni pa je za nadoknadu potreban manji volumen, što ima praktične prednosti u vanbolničkom okruženju.

Koloidne otopine (npr. hidroksietilni škrob, albumin, dekstrani) također učinkovito nadoknađuju volumena kod većeg krvarenja. Unatoč teoretskim prednostima pred kristaloidima, nije dokazana razlika u preživljavanju. Albumin je koloid izbora premda može imati negativan inotropni učinak. I dekstrani i hidroksietilni škrob različito utječu na koagulaciju kada se primjeni >1,5 L.

Krv se u pravilu daje kao pripravak koncentriranih podudarnih eritrocita, ali je u hitnim stanjima prikladna alternativa 1–2 jedinice Rh–negativne krvi grupe 0. Kada se vrši transfuzija >1 do 2 jedinice (npr. u većoj traumi), krv se ugrije do 37 °C. Bolesnicima koji primaju >8 do 10 jedinica krvi treba nadoknaditi i faktore zgrušavanja infuzijom svježe smrznute plazme ili krioprecipitata i transfuzijom trombocita (vidi i str. 1136).

Krvni nadomjesci su tekućine sa sposobnošću prijenosa kisika, koje mogu biti bazirane na hemoglobinu ili perfluorougljicima. Tekućine bazirane na hemoglobinu mogu sadržavati slobodni hemoglobin koji je inkapsuliran u liposomu ili modificiran (npr. modifikacijom površine ili povezivanjem s drugim molekulama) radi ograničenja izlučivanja bubregom ili toksičnosti. Budući da nema membrane eritrocita koja nosi antigen, ove tvari ne zahtijevaju podudarnost. One se mogu čuvati preko godinu dana, što ih čini stabilnijim izvorom nego što je pohranjena krv. Perfluorougljici su emulzije ugljika i fluora za IV upotrebu a mogu transportirati velike količine O2. Međutim, nije dokazano da povećavaju preživljavanje i ne mogu se primijeniti u dovoljno velikoj količini da bi kompenzirale veliki gubitak eritrocita.

Nehemoragična hipovolemija: Izotoničke otopine kristaloida se u pravilu daju za nadoknadu intravaskularnog volumena za vrijeme šoka i hipovolemije. Koloidne se otopine općenito ne koriste. Dehidrirani bolesnici s dovoljnom krvotočnom zapremninom imaju manjak slobodne vode, stoga se koriste hipotonične otopine (npr. 0,45% NaCl).

Način i brzina primjene

Standardni, široki (npr. kalibar 14–16) periferni IV kateteri su adekvatni za većinu nadoknada tekućine. Njima se, pomoću infuzijske pumpe, može kroz 10–15 minuta infundirati 1 L otopine kristaloida te 1 jedinica eritrocita za 20 min. Široki centralni venski kateter (npr. 8,5 Frencha) omogućuje veću brzinu davanja infuzije kod bolesnika kojima prijeti iskrvarenje; infuzijski uređaj pod pritiskom može infundirati 1 jedinicu eritrocita u <5 minuta.

Bolesnici u šoku u pravilu zahtijevaju i podnose infuziju najveće brzine. Odraslima se daje 1 L kristaloida (djeci 20 ml/kg) ili, u hemoragičnom šoku, 5–10 ml/kg koloida ili koncentrirani eritrociti te se ponovno procijeni stanje bolesnika. Iznimku čine bolesnici s kardiogenim šokom kojima u pravilu nije potrebna velika infuzija.

Bolesnici sa smanjenjem unutaržilnog volumena bez znakova šoka mogu primiti infuziju kontrolirane brzine, u pravilu 500 ml/h. Kod djece treba izračunati manjak tekućine (vidi str. 2290) te izvršiti nadoknadu kroz 24 sata (polovicu od toga u prvih 8 sati).

Cilj i nadzor

Stvarni cilj unosa tekućine je normalizacija dostave kisika tkivima (DO2). Međutim, ova se vrijednost često ne mjeri direktno. Stoga zamjenski ciljevi uključuju kliničke pokazatelje perfuzije ciljnih organa te mjerenje predopterećenja (volumnog opterećenja = engl. preload).

Primjerena perfuzija ciljnih organa je najbolje naznačena diurezom >0,5 do 1 ml/ kg/h. Srčana frekvencija, mentalni status i kapilarno punjenje mogu biti narušeni osnovnom bolešću i manje su pouzdani pokazatelji. Zbog kompenzatorne vazokonstrikcije, srednji arterijski tlak (MAP) je samo grubi pokazatelj; moguća je hipoperfuzija organa unatoč prividno normalnim vrijednostima. Povišena razina serumskih laktata odražava hipoperfuziju; međutim, razina pada tek kroz nekoliko sati nakon uspješne resuscitacije; sublingvalna razina CO2 se mijenja puno brže (iz minute u minutu) i može biti korisniji pokazatelj.

Budući da diureza ne pruža naznaku iz minute u minutu, mjerenje predopterećenja može biti korisno u provođenju resuscitacije tekućine kod bolesnika u kritičnom stanju. Centralni venski tlak (CVP) je srednji tlak u gornjoj šupljoj veni, koji odražava tlak u desnoj klijetki na kraju dijastole, tj. predopterećenje. Normalni CVP se kreće od 2–7 mmHg (2–9 cm H20). Za bolesnike ili ozlijeđene bolesnike s CVP <3 mmHg se pretpostavlja da imaju veliki manjak volumena te im se s relativnom sigurnošću može dati tekućina. Kad je centralni venski tlak unutar normalnih vrijednosti, značajan manjak volumena se ne može isključiti, te bi trebalo utvrditi reakciju na bolus tekućine od 100–200 ml; mali porast CVP–a kao odgovor na tekućinu općenito ukazuje na hipovolemiju. Porast CVP >3 do 5 mmHg kao odgovor na bolus od 100 ml ukazuje na ograničenu srčanu rezervu. CVP >12 do 15 mmHg vjerojatno isključuje hipovolemiju kao jedini uzrok hipoperfuzije te unosom tekućine izlažemo bolesnika opasnosti od preopterećenja tekućinom.

Kako CVP može biti nepouzdan za utvrđivanje volumena intravaskularne tekućine ili funkcije lijeve klijetke, može se razmotriti kateterizacija pulmonalne arterije (vidi str. 513) za postavljanje dijagnoze ili za precizniju titraciju propisane tekućine ukoliko nema kardiovaskularnog poboljšanja nakon početne terapije. Mora se voditi računa pri interpretaciji tlakova punjenja u bolesnika tokom mehaničke ventilacije, osobito ako pozitivni tlak koji se koristi na kraju izdisaja (engl. positive end–expiratory pressure = PEEP) prelazi 10 cm H2O ili kad pleuralni tlakovi tijekom respiratornog distresa jako variraju. Mjerenja se vrše na kraju izdisaja te se mjerni pretvarač postavlja u atrijsku nultu razinu (sredina prsa) i pažljivo baždari.

Traumatski hemoragični šok: Ovi bolesnici zahtijevaju malo drugačiji pristup. Eksperimentalni i klinički dokazi ukazuju da se unutarnje krvarenje (npr. iz visceralnih ili vaskularnih laceracija ili nagnječenja) može pogoršati resuscitacijom na normalan ili supranormalan MAP. Neki liječnici zagovaraju MAP od 60–80 mmHg kao cilj resuscitacije bolesnika koje čeka kirurško zbrinjavanje krvarenja.

Nakon što je gubitak krvi pod kontrolom, kao pokazatelj potrebe za daljnjom transfuzijom krvi služi hematokrit. Radi smanjenja upotrebe krvnih produkata, predložena je ciljna razina hematokrita od 23–28%. Bolesnicima koji bi mogli teško podnositi umjerenu anemiju (npr. oni s bolešću koronarnih ili moždanih arterija) hematokrit se održava iznad 30%. Viši hematokrit ne poboljšava ishod bolesti a, povećavajući viskoznost krvi, može narušiti perfuziju kapilarnih korita.

Komplikacije

Pretjerano brza infuzija bilo koje vrste tekućine može prouzrokovati plućni edem.

Hemodilucija zbog otopine kristaloida nije sama po sebi škodljiva, premda se mora nadzirati hematokrit radi uočavanja donje granice pri kojoj je potrebna transfuzija krvi.

Transfuzija eritrocita nosi malen rizik direktnog prijenosa infekcije, no čini se da kod teških bolesnika uzrokuje lagano povišenu stopu bolničkih infekcija. To se može svesti na najmanju mjeru korištenjem krvi stare <12 dana; takvi su eritrociti savitljiviji i manja je vjerojatnost začepljenja mikrožilja. Druge komplikacije obilnije transfuzije krvi opisane su na str. 1137.