Žilni pristup

Žilni se pristup ostvaruje na više načina.

TABLICA 63–4

APACHE II BODOVANJE*

 

 

BODOVI

FIZIOLOŠKA VA`RIJABLA

+4

+3

+2

+1

0

+1

+2

+3

+4

1 Središnja temperatura (°C)

41°

39–40,9°

38,5–

38,9°

36–38,4°

34–35,9°

32–33,9°

30–31,9°

29,9°

2 Srednji arterijski tlak (mm Hg)

160

130–159

110–129

70–109

50–69

49

3 Srčana frekvencija (otkucaja/min)

180

140–179

110–139

70–109

55–69

40–54

39

4 Frekvencija disanja (sa ili bez respiratora)

50

35–49

25–34

12–24

10–11

6–9

5

5 Oksigenacija:

a) FIO2 0,5 –

pomoću A–aDO2

500

350–499

200–349

<200

b) FIO2 < 0,5 – pomoću Pa O2(mm Hg)

>70

61–70

55–60

0 <55

6 Arterijski pH

7,7

7,6–7,69

7,5–7,59

7,33–7,49

7,25–7, 32 7,15–7,24 <7,15

7 Serumski Na (mmol/l)

180

160–179

155–159

150–154

130–149

120–129 111–119

110

8 Serumski K (mmol/l)

7

6–6,9

5,5–5,9

3,5–5,4

3–3,4

2,5–2,9

9 —

<2,5

9 Serumski kreatinin (mg/dl); bodove podvostručiti pri akutnom zatajenju bubrega

3,5

2–3,4

1,5–1,9

0,6–1,4

<0,6

10 Hematokrit (%)

60

50–59,9

46–49,9

30–45,9

20–29,9

9 —

<20

11 Leukociti (109/l)

40

20–39,9

15–19,9

3–14,9

1–2,9

<1

12 Glazgovska bodovna ljestvica za procjenu kome (GCS)

Bod ovi = 15 – aktualna vrijednost GCS (vidi TBL. 212–2 na s str. 1803)

“Acute physiology score” je zbir bodova 12 individualnih inačica.

Dodaj 0 bodova za dob <44 godine; 2 boda za 45–54; 3 za 55–64; 5 za 65–74 i 6 bodova za 75 godina.

Dodaj bodove kroničnog zdravstvenog stanja: 2 za imunokompromitiranog bolesnika nakon elektivne operacije ili s anamnezom teške organske insuficijencije; 5 bodova za neoperiranog ili hitnog postoperativnog imunokompromitiranog bolesnika, odnosno osobu s teškim organskim zatajenjem.‡

(13)§ Serumski HCO 3 (venski u mmol/l) samo ako nema ABS

52

41–51,9

32–40,9

22–31,9

18–21,9

9 15–17,9

9 <15

* APACHE II bodovanje = akutni fiziološki zbir + bodovi na dob + bodovi na kronično zdravstveno stanje. Minimum = 0; maksimum = 71. Veći broj bodova ukazuje na veću bolničku smrtnost.

† Izaberi najlošiju vrijednost u zadnja 24 h.

‡ Kronično zdravstveno stanje: organska insuficijencija (npr. jetrena, srčanožilna, bubrežna, plućna) ili imunodeficijencija prije aktualne hospitalizacije.

§ Inačica se uzima u obzir samo u nedostatku ABS.

Prema Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE: APACHE II: A severity of disease classification system. Crit Care Med 1985;13:818–29.

Kateteriziranje periferne vene

Parenteralna primjena tekućina i lijekova u većine bolesnika se osigurava perkutanim venskim kateterom. Ako se venski kateter ne može postaviti perkutanom punkcijom, ide se na prepariranje vene, obično je to v. cephalica na ruci ili v. saphena na nozi.

Učestalost nerijetkih komplikacija (npr. lokalna infekcija, venska tromboza, tromboflebitis, ekstravazacija infundirane tekućine) smanjuje se pažljivim sterilnim postupkom prigodom postavljanja te odstranjivanjem ili zamjenom katetera unutar 72 h.

Kateteriziranje centralne vene

Bolesnicima kojima je potreban pouzdan i dugotrajan žilni pristup (npr. za davanje antibiotika, kemoterapije ili TPN) najbolje je postaviti centralni venski kateter (CVC). Tako se omogućava i davanje jako koncentriranih ili iritantnih otopina, kao i praćenje centralnog venskog tlaka (vidi str. 565).

Postupak: CVC se postavlja sterilnom tehnikom u lokalnoj anesteziji (npr. 1% lidokain). U gornju šuplju venu ulazi se perkutanom punkcijom potključne ili unutarnje jugularne vene, odnosno prepariranjem v. basilicae. Donjoj šupljoj veni može se pristupiti perkutanim putem preko v. femoralis ili prepariranjem v. saphenae. Izbor ovisi o sklonostima operatera i o stanju bolesnika. Ipak, femoralni kateteri su skloniji komplikacijama od onih iznad pojasa. Osim toga, lijekovi i otopine dati femoralnim ili safenim putem teško prelaze razinu ošita pri srčanom arestu zbog povećanog intratorakalnog tlaka izazvanog kardiopulmonalnom reanimacijom. Tada se daje prednost potključnom ili jugularnom pristupu.

Prije postavljanja CVC treba po mogućnosti normalizirati koagulacijski status bolesnika i njegov broj trombocita. Ulaz perkutanog femoralnog katetera treba biti postavljen ispod ingvinalnog ligamenta jer bi laceracija vanjske ilijačne vene ili arterije mogla uzrokovati opsežno retroperitonejsko krvarenje, a vanjska je kompresija ovih žila praktički nemoguća. Potključnu se venu isto tako ne može komprimirati izvana, pa i takvo krvarenje zna biti opasno. Preparirana je vena manje sklona hemoraškim komplikacijama, navlastito uz koagulopatiju.

Nakon postavljanja potključnog ili jugularnog katetera snima se radiogram prsnog koša da se provjeri položaj vrška i da se isključi možebitni pneumotoraks. Radi prevencije aritmija, kateter treba izvući iz lijevog atrija ili klijetke, tako da mu se vršak nađe u gornjoj šupljoj veni.

Kako bi se smanjio rizik venske tromboze i sepse uzrokovane kateterom, CVC treba ukloniti čim to okolnosti dozvole. Ulazno mjesto na koži treba zaštititi i svakodnevno provjeravati u smislu lokalne infekcije, a kateter valja zamijeniti čim se pojave znakovi lokalne ili sistemske infekcije. Neki drže da je febrilnim, septičkim bolesnicima dobro redovito mijenjati CVC (npr. svakih 5–7 dana), čime se smanjuje vjerojatnost bakterijskog koloniziranja katetera.

Komplikacije: Niz komplikacija CVC prikazuje TBL. 63–5. Pneumotoraks se javlja u 1% bolesnika nakon postavljanja katetera. Atrijske i ventrikulske aritmije se često javljaju tijekom uvođenja CVC, no obično se spontano povlače kad se žica vodilja ili kateter izvuku iz srčanih šupljina. Incidencija bakterijske kolonizacije bez sistemske infekcije ide do 35%, dok se prava sepsa javlja u 2–8% slučajeva. Ponekad je potrebna kirurška intervencija ako se kateter zabunom uvede u arteriju. Izlazak katereta van žilnog lumena može uzrokovati hidrotoraks ili hidromedijastinum. Rijetko dolazi i do oštećenja trikuspidnog zaliska, bakterijskog endokarditisa, odnosno zračne ili kateterske embolije.

Kateteriziranje arterija

Dostupnost neivazivnih automatskih tlakomjera bitno je smanjila to kateteriziranje samo radi praćenja arterijskog tlaka. Takvo je monitoriranje ipak važno za hemodinamski nestabilne bolesnike, kako radi stalnog monitoriranja arterijskog tlaka, tako i radi učestalog uzorkovanja krvi (npr. za ABS). U indikacije za ovaj zahvat idu refraktorni šok i zatajivanje disanja. Arterijski tlak mjeren izravno obično pokazuje nešto više vrijednosti od onih koje daje sfigmomanometar. Početni skok tlaka, vršni sistolički tlak i tlak pulsa budu to viši što se mjerenje izvodi distalnije, dok je obrnuti slučaj s dijastoličkim i srednjim tlakom. Na izmjerene vrijednosti znatno utječu kalcificirane žile, aterosklerotske promjene, proksimalna začepljenja, kao i položaj okrajine.

Postupak: Arterijski se kateteri postavljaju sterilnom tehnikom u lokalnoj anesteziji (npr. 1% lidokain). Tipično se uvode perkutano u a. radialis, femoralis, axillaris, brachialis, dorsalis pedis, ili (djeci) u a. temporalis. Većinom se rabi radijalna arterija; uvođenje u femoralnu arteriju je doduše lakše, s manje očekivanih komplikacija (javljanje lokalnih hematoma i disekcija je ipak znatno češće—op. prev.), ali ga treba izbjegavati nakon postavljanja kirurških zaobilaznica (potencijalna ozljeda umetka) ili uz distalnu žilnu insuficijenciju (precipitiranje ishemije). Ako je perkutano uvođenje katetera neuspješno, dolazi u obzir prepariranje žile.

Allenovim testom (digitalna kompresija ulnarne i radijalne arterije kod stisnute šake uzrokuje bljedilo dlana, koje normalno prelazi u hiperemiju čim se jedna od arterija oslobodi pritiska) se prije kateteriziranja radijalne arterije može utvrditi da li postoji zadovoljavajući kolateralni utok krvi preko ulnarne ako dođe do okluzije radijalne arterije. Ukoliko se reperfuzija ne pokaže unutar 8 s od dekompresije radijalne arterije, na toj se strani ne izvodi kateteriziranje.

Komplikacije: Na svakom mjestu može doći do krvarenja, tromboze, infekcije i distalnih embolija. Čim se pojave znakovi lokalne ili sistemske infekcije kateter valja ukloniti.

U komplikacije na razini a. radialis idu ishemija podlaktice i šake zbog tromboze ili embolije, disekcije intime ili spazma na mjestu uvođenja katetera. Rizik tromboze je veći kod manjih arterija (zato je viša incidencija u žena) i dugotrajnijeg uvođenja. Začepljene se arterije skoro u pravilu rekanaliziraju nakon uklanjanja katetera.

Glavna komplikacija na razini a. femoralis su ateroembolije prigodom uvođenja žice vodilje. Učestalost tromboza i distalnih ishemija daleko je niže nego pri radijalnom pristupu.

U komplikacije na razini a. axillaris idu hematomi, koji, premda rijetki, obično zahtijevaju hitnu intervenciju zbog pritiska na brahijalni pleksus koji zna uzrokovati trajnu perifernu neuropatiju. Prodiranje aksilarnog katetera može ugurati u žilu zrak ili ugrušak. Kako bi se izbjegle neurološke posljedice takvih embolija, kateter se uvodi u lijevu aksilarnu arteriju (ona se iza karotidnih žila grana distalnije od desne).

Infuzija u koštanu srž

Svaka otopina ili tvar koja se daje IV putem (uključujući i krvne derivate) može se primijeniti i preko čvrste igle uvedene u medularnu šupljinu odabranih dugih kosti ju. Tekućine tako stižu do središnjeg krvotoka jednako brzo kao i pri IV infuziji. Taj se pristup rabi skoro isključivo kod dojenčadi i male djece, čije kosti imaju tanki korteks koji se lako probija, a periferne i centralne vene su teško dostupne, osobito kod zastoja srca ili u stanju šoka, no dolazi u obzir i u starijih bolesnika.

TABLICA 63–5

KOMPLIKACIJE CENTRALNIH VENSKIH KATETERA

POJAVE

MOGUĆE POSLJEDICE

Česte

Oštećenje

a. carotis

Krvarenje, kompromitiranje disanja, neurološki ispadi

Punkcija pluća ili pleure

Pneumotoraks

Probadanje vene

Krvarenje,

ekstravazacija, hemodinamske posljedice

Ozljeda

a. subclaviae

Krvarenje, hipoperfuzija okrajine, hemotoraks, hemodinamske posljedice

Rijetke

Zračna embolija

Zastoj (arest) srca

Aritmije

Zastoj (arest) srca

Ozljeda brahijalnog pleksusa

Kompromitiranje ruke

Erozija katetera

Krvarenje, ekstravazacija, hemodinamske posljedice

Infekcija

Sepsa

Ozljeda ključnjače, rebra ili kralješka

Osteomijelitis

Ozljeda limfotoka

Kilotoraks

Postupak: Koristi se posebna koštana igla s mandrenom. Za uvođenje djeci izbor pada na proksimalnu tibiju ili distalni femur; obje se regije sterilno pripreme i uključe u operativno polje. U tibiju se igla uvodi kroz široku, ravnu anteromedijalnu površinu, 1–2 cm ispod tuberositas tibiae. Mjesto na femuru nalazi se 3 cm iznad lateralnog kondila u medijalnoj liniji. Kod starije djece zna biti lakši pristup na medijalnoj površini distalne tibije, oko 2 cm iznad medijalnog maleola.

U sva se mjesta igla uvodi rotacijskim pokretom bušenja. Kontrola se poboljšava pritiskanjem igle vrškom prsta u rukavici o površinu kože, a napredovanje se zaustavlja čim je probijen kortikalni sloj kosti. Po ulasku u medularni prostor izvlači se mandren i započinje s infuzijom.

Komplikacije: Zbog lošeg nadzora prigodom insercije igla može probiti i suprotni korteks pa infuzija ide u meka tkiva; tada valja pokušati inserciju u koju drugu kost. U rijetkim se slučajevima javlja ostemijelitis (<2–3%). Oštećenja epifiznih zona rasta nisu opisana. Od ostalih komplikacija spomena su vrijedna krvarenja i sindromi odjeljka.