Anafilaksija

Anafilaksija je akutna, po život opasna, alergijska reakcija posredovana IgE protutijelima koja se javlja kod prethodno senzibiliziranih osoba kada dođu u dodir sa senzibilizirajućim antigenom. Simptomi su stridor, dispneja, piskanje i hipotenzija. Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničke slike. Bronhospazam i edem gornjih dišnih putova se liječe inhalacijskim ili parenteralnim –agonistima, a ponekad i endotrahealnom intubacijom. Hipotenzija zahtjeva IV nadoknadu tekućine i vazokonstriktore.

Etiologija i patofiziologija

Anafilaksiju u pravilu potaknu lijekovi (npr. β–laktamski antibiotici, inzulin, streptokinaza, ekstrakti alergena), hrana (npr. orasi, jaja, morska hrana), bjelančevine (npr. tetanusni antitoksin, transfuzije krvi), životinjski otrovi i lateks. Alergeni kikirikija i lateksa se mogu prenositi zrakom. Pozitivna anamneza na atopijske bolesti ne povećava rizik od anafilaksije, ali povećava rizik od smrti ako do anafilaksije dođe.

Interakcija antigena s IgE na bazofilima i mastocitima dovodi do otpuštanja histamina, leukotrijena i drugih medijatora što uzrokuje difuznu kontrakciju glatke muskulature (bronhokonstrikciju, povraćanje, dijareju) i vazodilataciju s izlaskom plazme u tkivne prostore.

Anafilaktoidne reakcije su slične anafilaksiji pa se klinički ne mogu razlučiti, ali ne uključuju IgE te nije potrebna prethodna senzibilizacija. Nastaju uslijed izravne stimulacije mastocita ili aktivacije imunokompleksa koji onda aktivira komplement. Najčešći okidači za nastanak ovakve reakcije su radiokontrasti koji sadrže jod, acetilsalicilna kiselina (ASK), drugi NSAID, opioidi, transfuzija krvi, Ig i fizička aktivnost (napor).

Simptomi, znakovi i dijagnoza

Simptomi u pravilu potječu od kože, gornjih dišnih putova, kardivaskularnog ili GI sustava. Može biti zahvaćeno jedno ili više područja a da simptomi ne napreduju, premda svaki bolesnik u pravilu ima istovjetnu reakciju na kasniji kontakt.

Simptomi se kreću od blagih do teških a uključujući navalu crvenila, svrbež, kihanje, rinoreju, mučninu, abdominalne grčeve, proljev, osjećaj gušenja ili dispneju, palpitacije i vrtoglavicu. Znakovi su hipotenzija, tahikardija, urtikarija, angioedem, piskanje u plućima, cijanoza i sinkopa. Šok se može razviti za nekoliko minuta a bolesnik može dobiti epileptički napadaj, postat nekontaktibilan i umrijeti. Kardiovaskularni kolaps se može razviti bez respiratornih ili drugih simptoma.

Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničke slike. Opasnost od brzog razvoja šoka ostavlja premalo vremena za pretrage, jedino se u blagim slučajevima može u 24–satnom urinu odrediti N–metil–histamin ili razina triptaze u serumu.

Liječenje

Adrenalin je temeljni lijek i daje se odmah i to SC ili IM (uobičajena doza 0,3–0,5 ml u razrjeđenju od 1:1000 za odrasle ili 0,01 ml/kg za djecu, a doza se ponavlja svakih 10–30 min); maksimalna apsorpcija se postiže kada se lijek da IM u lateralni kvadrant glutalne regije. Bolesnicima s kardiorespiratornim kolapsom i teškom opstrukcijom dišnih putova adrenalin se može dati intravenski jednokratno (3–5 ml u razrjeđenju 1:10.000 polako kroz 5 minuta) ili u infuziji (1 mg u 250 ml 5% glukoze tako da koncentracija bude 4 μg/ml, počevši sa 1 μg/min pa sve do 4 μg/min [15–60 ml/h]). Adrenalin se može također injicirati sublingualno (0,5 ml u razrjeđenju 1:1000) ili kroz endotrahealni tubus (3–5 ml u razrjeđenju 1:10.000 u 10 ml fiziološke otopine). Ako je potrebno, može se dati i druga injekcija adrenalina SC. Glukagon u dozi od 1 mg odjednom, a zatim u infuziji brzinom od 1 mg/h, trebao bi pomoći bolesnicima koji uzimaju oralne β–blokatore, koji poništavaju učinak adrenalina.

Bolesnike čiji stridor i piskanje (bronhoopstrukcija) ne odgovaraju na adrenalin treba intubirati i otpočeti s oksigenoterapijom. Rana intubacija je preporučljiva jer čekanje odgovora na adrenalin može dovesti do razvoja jakog edema gornjih dišnih putova što otežava ili onemogućava endotrahalnu intubaciju, pa će se morati pribjeći krikotiroidektomiji.

Hipotenzija se obično može riješiti davanjem 1–2 L (djeci 20–40 ml/kg) izotonične otopine IV (npr. 0,9% NaCl). Hipotenzija tvrdokorna na tekućinu i IV adrenalin može zahtijevati vazokonstriktore (npr. dopamin 5 μg/kg/min).

Antihistaminike—H1–blokatore (npr. difenhidramin 50–100 mg IV) i H2–blokatore (npr.cimetidin 300 mg IV)—trebalo bi davati svaki 6 sati do povlačenja simptoma. Inhalacijski β– agonisti povoljno djeluju na bronhoopstrukciju; daje se 5–10 mg salbutamola kontinuirano pomoću raspršivača. Djelotvornost kortikosteroida nije dokazana, ali mogu spriječiti kasnu fazu reakcije za 4–8 h; najprije se daje 125 mg metilprednizolona IV.

Prevencija

Primarna prevencija je izbjegavanje poznatog okidača. Desenzibilizaciji se pribjegava kad se okidač ne može izbjeći (npr. ubod kukca). Bolesnici koji su već imali reakciju na radiokontrast ne bi smjeli više primati tu vrstu radiokontrasta; ako postoji apsolutna indikacija za primjenu radiokontrasta, potpuno je opravdano i potrebno bolesniku dati prednizon 50 mg PO svakih 6 h u 3 doze počevši 18 h prije postupka i difenhidramin 50 mg PO 1 h prije; međutim, nema još dokaza o učinkovitosti ovog pristupa (vidi i str. 2718).

Bolesnici s anafilaktičnom reakcijom na ubod kukca, hranu ili druge poznate tvari trebali bi nositi narukvicu s upozorenjem i ampulu adrenalina (od 0,3 mg za odrasle i 0,15 mg za djecu) kako bi brzo mogli dobiti adrenalin ukoliko dođe do ekspozicije.