Obrada anemije

Anemija nije dijagnoza, već znak nekog otklona. Stoga i blagu, asimptomatsku anemiju valja obraditi kako bi se utvrdio i liječio osnovni uzrok. Prvo treba isključiti akutni ili kronični gubitak krvi. Dijagnoza se temelji na anamnezi, na fizikalnom pregledu i na analizi stolice na okultno krvarenje. Ponekad su potrebne i dopunske pretrage na skriveno krvarenje. Ako nema elemenata hemoragije, obrada se usmjerava na manjkavu proizvodnju E odnosno na hemolizu.

Anamneza

Ispituju se čimbenici rizika za pojedine oblike anemije, simptomi anemije i simptomi osnovne bolesti.

Mnogo je rizičnih čimbenika anemije. Primjerice, vegetarijanska dijeta pogoduje manjku vitamina B12, dok alkoholizam povećava manjak folata. Mnoge su hemoglobinopatije nasljedne, a neki lijekovi izazivaju hemolizu. Maligne, reumatske i kronične upalne bolesti potiskuju aktivnost koštane srži i potiču splenomegaliju.

Simptomi anemije nisu međutim ni osjetljivi niti specifični pa ne pomažu u diferenciranju pojedinih oblika. Odražavaju naime kompenzacijske odgovore na hipoksiju i obično nastaju tek kad Hb padne <70 g/L. Mogu se javiti i pri višim razinama Hb u bolesnika s ograničenom kardiopulmonalnom rezervom ili pri naglom nastupu anemije. Riječ je o slabosti, malaksalosti, pospanosti, omaglici, angini, sinkopi ili dispneji pri naporu. Dolazi i do vrtoglavica, glavobolja, zujanja u ušima, gubitka menstruacije i libida te do probavnih smetnji. Uz tešku hipoksiju tkiva i hipovolemiju javlja se zatajenje srca i šok.

Neki simptomi ukazuju na osnovnu bolest. Tako melena, epistaksa, hematokezija, hematemeza ili metroragija govore za krvarenje, a žutica i tamna mokraća za hemolizu. Mršavljenje može ukazivati na malignitet. Difuzni bolovi u kostima i u prsima upućuju na drepanocitozu, a parestezije u obliku rukavica i čarapa na manjak vitamina B12 ili folata.

Fizikalni pregled

Pregled treba biti sveobuhvatan. Znaci su nespecifični i slabo osjetljivi, no pri težoj anemiji je vodeći znak bljedilo.

Elementi osnovne bolesti su često dijagnostički pouzdaniji. Tako pozitivan nalaz hema u stolici otkriva gastrointestinalno krvarenje. Hemoraški šok (npr. hipotenzija, tahikardija, bljedilo, tahipneja, znojenje, smetenost – vidi str. 559) može biti posljedica akutnog krvarenja. Žutica ukazuje na hemolizu, a splenomegalija usto i na hemoglobinopatiju, kolagenozu, mijeloproliferaciju, infekciju ili rak. Periferna neuropatija upozorava na manjak B12, a distenzija trbuha nakon tupe traume na unutarnje krvarenje; petehije se javljaju kod trombocitopenije ili trombopatije, dok vrućica uz šumove na srcu skreće pozornost na infekcijski endokarditis kao mogući uzrok hemolize. U rijetkim slučajevima, kao odgovor na tkivnu hipoksiju zbog anemije, razvije se srčana dekompenzacija s visokim minutnim volumenom.

Pretrage

Laboratorijska obrada počinje s kompetnom krvnom slikom (KKS), uključujući broj leukocita (L), trombocita (Tr), indekse i morfologiju E te analizu razmaza periferne krvi. Razmaz obično dobro razlučuje anemiju zbog nedovoljne produkcije E od one zbog pretjeranog razaranja. Daljnje se pretrage traže na osnovi dobivenih podataka i kliničke slike. Prepoznavanje temeljnih dijagnostičkih konstelacija ubrzava put do zaključka (vidi TBL. 129–2).

Hematološki brojač pri određivanju krvne slike automatski određuje Hb, broj E i MCV (veličinu E), dok su Htc (% krvi koji zauzimaju E), MCH (sadržaj Hb u pojedinim E) i MCHC (koncentracija Hb u pojedinim E) derivirane vrijednosti. Dijagnostički kriteriji za anemiju u muškarca traže Hb <140 g/L, Htc <42% ili E <4,5×1012/L, a u žena Hb <120 g/L, Htc <37% ili E <4×1012/L. Normalne vrijednosti za dojenčad mijenjaju se s dobi pa se treba služiti dobnim tablicama. Ako je  MCV <80 fl eritrocitna je populacija mikrocitna (male stanice), a makrocitna (velike stanice) ako je MCV >95 fl. Kako su Rtc veći od zrelih E, njihov veliki broj zna povećati MCV i ne mora značiti promjenu u strukturi E. Automatski brojači određuju i varijabilnost veličine E, izraženu akronimom RDW (engl. RBC volume distribution width). Visoki RDW može biti jedini pokazatelj kombinacije mikrocitnih i makrocitnih otklona (ili mikrocitoze i retikulocitoze); MCV naime bude uredan jer pokazuje samo prosječnu vrijednost. Izraz hipokromija odnosi se na populaciju E s MCH <27 pg/E ili MCHC <30%. Normokromne su populacije E s urednim MCH i MCHC.

Indeksi E ukazuju na mehanizme anemije i sužavaju spektar mogućih uzroka. Mikrocitoza govori za otklon u sintezi hema ili globina. Vodeći uzroci su manjak Fe, talasemija i drugi defekti u sintezi Hb. MCV bude mikrocitan ili graničan i u nekih kroničnih bolesnika. Makrocitoza ukazuje na smetnje u sintezi DNK (npr. manjak vitamina B12 ili folata, davanje citostatika poput hidroksiureje ili atagonista folne kiseline) ili na abnormalnosti stanične opne, npr. u alkoholizmu. Akutno krvarenje može nakratko pokazati makrocitozu zbog oslobađanja velikog broja Rtc. Normocitni indeksi prate anemije zbog manjka EPO ili neprimjerenog odgovora na taj hormon (hipoproliferacijske anemije). Krvarenje, prije nastupa manjka Fe, obično uzrokuje normocitnu, normokromnu anemiju, osim pri izrazito velikom broju Rtc.

Razmaz periferne krvi je vrlo osjetljiva pretraga na pretjeranu proizvodnju E i na hemolizu. Pouzdanije od automatskih brojača prepoznaje promjene strukture E, E s jezgrom, snižen broj Tr i nezrele granulocite te otkriva dodatne promjene (npr. parazite malarije i druge, intracelularne inkluzije) koje se znadu naći uz uredne rezultate automatske krvne slike. Oštećenja E otkrivaju se nalazom njihovih fragmenata, dijelova razbijenih E (shistociti) ili dokazom membranskih abnormalnosti (ovalociti, sferociti). Stanice u obliku cilja (engl. target cells; tanki E sa središnjom nakupinom Hb) su E s premalo Hb ili s prevelikom opnom (npr. hemoglobinopatije, hepatopatije). Razmaz otkriva i varijacije E po obliku (poikilocitoza) i po veličini (anizocitoza).

TABLICA 129–2

KARAKTERISTIKE ČEŠĆIH ANEMIJA

ETIOLOGIJA ILI TIP

MORFOLOGIJA

OSOBITOSTI

Akutni gubitak krvi

Normokromna, normocitna s polikromatofilijom; hiperplastična srž

Ako je teška javljaju se E s jezgrom uz leukocitozu, trombocitozu i pomak L u lijevo

Kronični gubitak krvi

Kao u sideropeniji

Sideropenija

Mikrocitna s anizocitozom i poikilocitozom; Rtc–penija; hiperplastična srž s kašnjenjem hemoglobiniziranja

Moguća aklorhididrija, glatki jezik i koilonihija; u srži se Fe ne prikazuje, Fe u serumu nisko, povišen UIBC i TIBC; nizak feritin u serumu i u E

Manjak vitamina B12

Ovalni makrociti, anizocitoza, Rtc–penija; hipersegmentirani L; megaloblastična srž

Serumski B12 <180 pg/ml (<130 pmol/ L); česte GI i CNS promjene; pozitivan Schillingov test, povišen serumski bilirubin i LDH; česta protutijela na intrinsički faktor, izočno lučenje želučanog intrinsičkog faktora

Manjak folata

Kao pri manjku B 12

Serumski folati <5 ng/ml (<11 nmol/L); E folati <225 ng/ml E (<510 nmol/L); malnutricija ili malapsorpcija (spru, trudnoća, dojenaštvo, alkoholizam)

Zatajenje srži

Normokromna–normocitna; Rtc–penija; aspiracija “prazne” srži ili očita hipoplazija eritroidne ili svih loza

Idiopatska (>50%) zbog izlaganja toksičnim lijekovima ili kemikalijama (npr. kloramfenikol, kinakrin, hidantoini, insekticidi)

Sideroblastična anemija

Obično hipokromna ali dimorfna s normo– i makrocitima; hiperplastična srž s usporenom hemoglobinizacijom; prstenasti sideroblasti

Urođen/stečen metabolički defekt; obilje Fe u srži; odgovor na B 6(rijetko); često dio mijelodisplastičnog sindroma

Akutna hemoliza

Normokromna–normocitna; Rtc–oza; eritroidna hiperplazija srži

Povišeni bilirubin i LDH u serumu; povišen urobilinogen u stolici i urinu; u fulminantnim slučajevima hemoglobinurija; hemosiderinurija

Kronična hemoliza

Normokromna–normocitna; Rtc–oza; eritroidna hiperplazija u srži; bazofilno punktirani E (osobito u trovanju olovom)

Povišeni bilirubin i LDH u serumu; skraćen vijek E; ubrzan promet radiomarkiranog Fe; hemosiderinurija

Hereditarna sferocitoza

Kuglasti mikrociti; normoblastična eritroidna hiperplazija srži

Povećana koncentracija Hb u E; povećana fragilnost E; skraćen vijek E; povećana radioaktivnost slezene (>jetre)

Paroksizmalna noćna hemoglobinurija

Normocitna (zna biti hipokromna zbog manjka Fe); srž može biti hipo– ili hipercelularna

Tamna jutarnja mokraća; hemosiderin; pozitivni testovi kisele hemolize (Ham) i slatke vode (otopina saharoze)

Paroksizmalna hemoglobinurija na hladnoću

Normokromna–normocitna Nakon iz

laganja hladnoći, uzrokovana hladnim aglutininima ili hemolizinima, često uz lues ili druge infekcije

Drepanocitoza

Anizo– i poikilocitoza; u razmazu pojedine srpaste stanice; svi E se iscrpljuju u hipoksičnom ili hiperosmolarnom preparatu

Mahom u crnaca; HbS pri elektroforezi; izostenurija; moguće bolne vazookluzivne krize i trofički ulkusi nogu; koštane promjene na radiogramu

Talasemija

Mikrocitna, tanki E, u obliku cilja; bazofilno punktiranje; anizo– i poikilocitoza; nukleirani E u homozigota

Smanjena fragilnost E; povišen Hb A2 i Hb F (često); mediteransko porijeklo (obično); homozigoti anemični od dojenačke dobi; splenomegalija i koštane RTG promjene

Infekcija ili kronična upala

Prvo normokromna– normocitna, potom mikrocitna; normoblastična srž; normalni depoi Fe

Snižen serumski Fe; snižen kapacitet vezanja Fe (TIBC); normalan feritin u serumu i u E; uredno Fe u srži

Potiskivanje srži (mijeloftiza)

Anizo– i poikilocitoza; E s jezgrom; rani prekursori granulocita; srž prazna ili pokazuje leukemiju, mijelom, stanice metastaza

Infiltracija srži infekcijim granulomima, fibrozom ili lipidnom histiocitozom; moguća hepatosplenomegalija, koštane promjene; više obilježenog Fe u slezeni i jetri nego u sakrumu

Broj Rtc se izražava kao njihov postotak (normalno 0,5–1,5%) ili kao apsolutni broj (normalno 50.000–150.000/μl). Više vrijednosti (retikulocitoza) ukazuju na hiperprodukciju; pri anemiji retikulocitoza govori za pretjerano razaranje E. Niski broj Rtc uz anemiju odraz je smanjenog stvaranja E. Odgovor Rtc se obično može ocijeniti iz broja modrih stanica u supravitalno obojenom razmazu, čime se smanjuje potreba za točnim određivanjem broja Rtc, koje zahtijeva protočnu citometriju ili znatan utrošak vremena.

Aspiracija i biopsija koštane srži pružaju izravan uvid u prekursore E. Određuje se abnormalno sazrijevanje (dispoeza) te količina, distribucija i stanično odlaganje Fe. Indicirane su kod nejasnih anemija, drugih citopenija, nejasnih leukocitoza, trombocitoza i sumnji na leukemiju, mijelom ili mijeloftizu. Na dobivenom materijalu se mogu izvršiti i citogenetske i molekulske analize kod hematopoetskih i drugih neoplazmi ili pri sumnji na urođene otklone E prekursora (npr. Fanconijeva anemija). Kod sumnje na limfoproliferacijsku ili mijeloproliferacijsku bolest može se izvesti protočna citometrija radi utvrđivanja imunofenotipa. Aspiracija i biopsija koštane srži nisu tehnički zahtjevne i ne predstavljaju značajan rizik morbiditeta; pouzdane su i korisne intervencije pri sumnji na spomenute hematološke otklone. Obje se većinom vrše u jednom aktu. Kako je za biopsiju potrebna dovoljna dubina kosti, obično se ide na stražnji (rjeđe na prednji) gornji rub crijevne kosti (crista iliaca). Ako je potrebna samo aspiracija, ide se na prsnu kost (sternalna punkcija) ili na jedan lumbalni kralježak.

Bilirubin i LDH u serumu ponekad pomažu u razlikovanju hemolize i hemoragije; oba su pokazatelja uredna pri krvarenju, a povišena pri hemolizi. Druge se pretrage razmatraju uz pojedine anemije i poremećaje zgrušavanja. Za pretrage hemostaze (npr. vrijeme krvarenja, retrakcija koaguluma, fibrin i razgradni produkti fibrinogena, PTT i PT) vidi str. 1077.