Aplastična anemija

Aplastična anemija je normocitno–normokromna; nastaje zbog gubitka prekursora krvnih stanica, E, L i Tr s hipoplazijom koštane srži. Simptomi su odraz teške anemije, trombocitopenije (petehije, krvarenja) ili leukopenije (infekcije). Dijagnoza se postavlja dokazivanjem pancitopenije u periferiji uz manjak matičnih hematopoetskih stanica u koštanoj srži. Liječi se konjskim antitimocitnim globulinom i ciklosporinom. Korisna je i primjena eritropoetina (EPO), faktora koji stimulira rast granulocitno–makrofagnih kolonija (GM–CSF) te transplantacija koštane srži.

Izraz “aplastična anemija” ukazuje na globalnu hipoplaziju koštane srži s pratećom leukopenijom i trombocitopenijom. Izraz “čista aplazija E” je s druge strane ograničen na crvenu lozu. Iako su oba stanja rijetka, aplastična anemija je ipak češća.

Etiologija i patofiziologija

Prava aplastična anemija (najčešća u adolescenata i mladih odraslih osoba) je u nekih 1/2 slučajeva idiopatska. U poznate uzroke idu kemikalije (npr. benzen, neorganski As), zračenje i lijekovi (npr citostatici, antibiotici, NSAR, antikonvulzivi, acetazolamid, soli Au, penicilamin, kinakrin). Mehanizam nastanka je nepoznat, no čini se da se temelji na selektivnoj, možda genetskoj preosjetljivosti.

Fanconijeva anemija, vrlo rijedak oblik aplazije (porodična aplastična anemija s abnormalnostima kostiju, mikrocefalijom, hipogonadizmom i smeđe pigmentiranom kožom) javlja se u djece s abnormalnim kromosomima. Èesto je supklinička dok neka bolest (posebno akutna infekcija ili upalna promjena) ne izazove perifernu citopeniju. Suzbijanjem te bolesti periferne vrijednosti krvne slike se normaliziraju i pored smanjene mase koštane srži.

Èista aplazija crvene loze može biti akutna i reverzibilna. Akutna eritroblastopenija predstavlja kratku izočnost prekursora E iz srži tijekom niza akutnih viroza (posebno onih izazvanih humanim parvovirosima), osobito u djece. Anemija traje duže od akutne infekcije. Èistu kroničnu aplaziju E povezuje se s hemolitičkim otklonima, timomima i autoimunim promjenama, rjeđe s lijekovima (npr. trankilansi, antikonvulzivi, u novije vrijeme EPO—op. prev.), toksinima (organski fosfati), s manjkom riboflavima i s kroničnom limfatičkom leukemijom. Rijedak urođeni oblik, Diamond– Blackfanova anemija, koja se javlja obično u dojenačko doba, ali je opisana i u odraslih. Taj sindrom prate koštane abnormalnosti palaca i drugih prstiju te nizak rast.

Klinička slika

Premda je razvoj aplastične anemije obično podmukao i traje tjednima ili mjesecima nakon izlaganja određenom toksinu, ponekad ima akutan nastup. Simptomi ovise o težini pancitopenije, a znaci anemije (npr. bljedoća) su obično jako izraženi.

Teška trombocitopenija uzrokuje petehije, ekhimoze i krvarenja u desni, očnu pozadinu i na druga mjesta. Agranulocitoza pogoduje opasnim infekcijama. Slezena nije uvećana, osim u sklopu hemosideroze zbog uzastopnih transfuzija. Simptomi čiste E aplazije obično su blaži, razmjerni stupnju anemije ili osnovne bolesti.

Dijagnoza

U bolesnika, posebno mlađih, treba posumnjati na aplastičnu anemiju pri pancitopeniji (npr. L <1,5×109/L, Tr <50×109/L). Na čistu E aplaziju (uključujući i Diamond–Blackfanovu anemiju) valja pomisliti pri normocitnoj anemiji u bolesnika s koštanim abnormalnostima. U tim slučajevima treba pregledati koštanu srž.

U aplastičnoj anemiji E su normokromni i normocitni, ponekad i granično makrocitni. Leukopenija se pretežno odnosi na granulocite. Tr su obično <50×109/L. Broj Rtc je snižen ili ih uopće nema. Serumsko Fe je povišeno. Koštana srž je hipoplastična ili acelularna. I u čistoj E aplaziji nalazi se normocitna anemija, retikulocitopenija i hipersideremija, ali je broj L i Tr uredan. Sazrijevanje i celularnost koštane srži mogu biti normalni, no izočne su mlade stanice crvene loze.

Liječenje

Lijek izbora za aplastičnu anemiju je konjski antitimocitni globulin (ATG), 10–20 mg/kg u 500 ml fiziološke otopine infundiran kroz 4–6 h tijekom 10 uzastopnih dana; oko 60% bolesnika pokazuje povoljan odgovor. Javljaju se međutim alergijske reakcije i serumska bolest, pa se svim bolesnicima vrši kožno testiranje na konjski serum i dodaju kortikosteroidi (prednison 40 mg/m2 PO 1×/dan kroz 10 dana, počevši od 7. dana ATG ili do povlačenja simptoma). Ciklosporin (5–10 mg/kg PO 1×/dan) je podjednako učinkovit s pozitivnim odgovorom u oko 50% slučajeva zakazivanja ATG, što bi moglo značiti da je riječ o različitim mehanizmima. Vrlo je djelotvorna i kombinacija ATG + ciklosporin. Ako je aplazija vrlo teška i ne reagira na ovu kombinaciju, dolazi u obzir transplantacija koštane srži ili davanje citokina (EPO, G–CSF ili GM–CSF).

Transplantacija matičnih stanica ili cjelokupne koštane srži učinkovita je u mlađih bolesnika (osobito <30 god.) ali zahtijeva identičnog blizanca ili HLA kompatibilnog brata odnosno sestru. Pri postavljanju dijagnoze braća se stoga provjeravaju na HLA snošljivost. Budući da transfuzije otežavaju kasniju transplantaciju, krvni se derivati daju samo kad su zaista neophodni.

Èista E aplazija je uspješno liječena imunosupresivima (prednizon, ciklofosfamid, ciklosporin), naročito pri sumnji na autoimunu podlogu. Kako se aplazija uz timom oporavlja nakon timektomije, takve se promjene traže pomoću CT radi planiranja eventualnog kirurškog zahvata.