Talasemije

Skupina kroničnih, nasljednih mikrocitnih anemija obilježenih defektnom sintezom Hb. Posebno u česte u ljudi mediteranskog, afričkog i jugoistočnoazijskog podrijetla. Nalazi se anemija, hemoliza, splenomegalija, hiperplazija koštane srži, a nakon brojnih transfuzija i Fe preopterećenje. Dijagnoza počiva na kvantitativnoj analizi Hb. Teški oblici se liječe transfuzijama, splenektomijom, kelatima i presađivanjem matičnih stanica.

Etiologija i patofiziologija

Talasemija (vidi Okvir 131–1) ide u najčešće nasljedne otklone u izgradnji Hb. Posljedica je neuravnotežene sinteze Hb zbog smanjenog stvaranja bar jednog polipeptidnog lanca (β, α, γ, δ) globina.

β–Talasemija je posljedica smanjenog stvaranja β–polipeptidnih lanaca. Nasljeđuje se autosomno; heterozigoti su prenosioci s blagom mikrocitnom anemijom (thalassaemia minor), dok homozigote ( –thalassaemia major ili Cooleyeva anemija) pogađa teška anemija s hiperaktivnošću koštane srži. Rjeđa od β– talasemije je βδ–talasemija; tu je poremećena sinteza i δ– i β–lanca, a javlja se opet u homo– i heterozigotnom obliku.

α–Talasemija je posljedica smanjenog stvaranja α–lanaca, a nasljeđivanje je složenije jer su u nadzor sinteze tog lanca uključena dva para gena (4 gena). Heterozigoti za defekt samo jednog gena ( – thalassaemia–2 silens) su klinički mahom uredni. Heterozigoti za 2 od 4 gena ( – thalassaemia–1 tractus) obično imaju blagu mikrocitnu anemiju bez kliničkih simptoma. Defekti u 3 od 4 gena teže oštećuju sintezu α–lanaca; nastaju tetrameri sa suviškom β–lanaca (Hb H) ili, u djetinjstvu, γ–lanaca (Hb Bart). Defekti sva 4 gena su letalni in utero jer Hb bez α–lanaca ne može prenositi O2. Prevalencija α– talasemije u crnaca iznosi oko 25%, a samo 10% ima defekt u više od dva gena.

Klinička slika

Osobine talasemija su slične, ali različite po težini kliničke slike. Talasemija major se javlja već u dobi od 1–2 god. s teškom anemijom te apsorpcijskim ili transfuzijskim preopterećenjem Fe. Bolesnici imaju žuticu, trofičke ulkuse na nogama i kolelitijazu, slično drepanocitozi. Splenomegalija je često masivna, zna doći do sekvestracije u slezeni, čime se ubrzava i razaranje normalnih, transfundiranih E. Hiperaktivnost koštane srži uzrokuje zadebljanje kostiju kranija i malarnih eminencija. Zahvaćanje dugih kostiju potiče patološke prijelome i usporava rast, s odgađanjem puberteta. Depoziti Fe u miokardu mogu izazvati dekompenzaciju srca. Tipična je sideroza jetre, koja vodi u funkcijsko zatajivanje i u cirozu. Hb H bolesnici obično imaju simptomatsku anemiju i splenomegaliju.

Dijagnoza

Na talasemije valja posumnjati u pacijenata s pozitivnom obiteljskom anamnezom, indikativnim simptomima i mikrocitnom hemolitičnom anemijom. U tom slučaju se traži laboratorijska obrada mikrocitne i hemolitične anemije uz kvantitativna mjerenja Hb. Bilirubin, Fe i feritin su povišeni.

U β–talasemiji major anemija je teška, Hb većinom 60 g/L. Broj E je visok uz odnosu na Hb zbog izrazite mikrocitoze. Razmaz periferne krvi je skoro dovoljan za dijagnozu; otkriva mnogo eritroblasta, stanica u obliku cilja, malih i blijedih E uz točkastu ili difuznu bazofiliju.

Pri kvantitativnoj analizi Hb, povišene vrijednosti Hb A2 su dijagnostičke za β– talasemiju minor. U talasemiji major obično je povišen Hb F, ponekad do 90%, kao i Hb A2 koji je većinom >3%. U α–talasemijama su postoci Hb F i Hb A2 obično normalni, a dijagnoza jednostrukih ili dvostrukih genskih defekata u praksi počiva na isključivanju drugih uzroka mikrocitne anemije. Hb H bolest se utvrđuje dokazom brzo putujućih Hb H ili Hb Bart frakcija pri Hb elektroforezi. Danas se može ustanoviti i specifični molekulski ispad, ali to ne mijenja klinički pristup. Genetsko mapiranje, posebno pomoću PCR, postalo je standardno u prenatalnoj dijagnostici i genetskom savjetovanju.

Ako se zbog anemije provede analiza koštane srži (npr. radi isključivanja drugih uzroka), nalazi se izrazita eritroidna hiperplazija. Radiogrami kod β–talasemije pokazuju promjene zbog kronične hiperaktivnosti srži: na lubanji se nađe stanjivanje korteksa, proširenje diploa, trabekule u obliku sunčanih zraka uz zrnatu ili matiranu građu. I dugačke kosti pokazuju stanjeni korteks, proširenje srži i područja osteoporoze. Kralješci su isto tako zrnati ili matirani poput mliječnog stakla. Falange postaju pravokutne ili bikonveksne.

Prognoza i liječenje

Bolesnici s β–talasemijom minor ili α– talasemijom minor imaju normalan životni vijek. Prognoza Hb H bolesnika je nesigurna. Očekivano trajanje života je bitno skraćeno uz β–talasemiju major: samo manji dio bolesnika preživi pubertet.

Bolesnicima s α– ili β–talasemijom minor ne treba liječenje. Splenektomija koristi kod Hb H bolesti ako postoji teška anemija ili splenomegalija.

Djeci s β–talasemijom major treba davati što manje transfuzija da se ne izazove Fe preopterećenje. Ipak, povremene transfuzije koče abnormalnu hematopoezu i korisne su težim bolesnicima. Radi prevencije ili odgađanja pojave hemokromatoze suvišno Fe (transfuzijsko) treba uklanjati dugoročnim keliranjem. Splenektomija zna smanjiti potrebe za transfuzijama pri splenomegaliji. Alogeno presađivanje matičnih stanica se pokazalo uspješnim, ali mu je svrsishodnost umanjena neophodnom histokompatibilnošću davatelja i primatelja, pobolom i smrtnošću samog zahvata, kao i doživotnim imperativom imunosupresije.