Vaginitis

Vaginitis (kolpitis) je upala rodnične sluznice i, ponekad stidnice, koja može biti zarazne i nezarazne prirode. Simptomi uključuju iscjedak iz rodnice, nadražaj, svrbež i crvenilo. Dijagnoza se postavlja na osnovi ambulantne pretrage iscjetka iz rodnice. Liječenje je usmjereno na uzrok i na bilo koji teški simptom.

Vaginitis je jedan od najčešćih ginekoloških poremećaja. Neki od njegovih uzroka zahvaćaju samo stidnicu (vulvitis) ili, osim rodnice, i nju (vulvovaginitis).

Etiologija

Najčešći se uzroci razlikuju, ovisno o dobi bolesnice.

U djece, vaginitis obično uključuje infekciju s florom probavnog sustava (nespecifični vulvovaginitis). U djevojčica dobi od 2 do 6 god. česti čimbenik koji pridonosi bolesti je loša higijena međice (npr. brisanje od straga prema naprijed nakon obavljanja nužde, nepranje ruku, diranje prstima, osobito u slučaju svrbeža). Kemijske tvari u pjenušavim kupkama ili sapunima mogu izazvati upalu. Strana tijela (npr. toaletni papir) mogu izazvati nespecifični vaginitis s krvavim iscjetkom. U djetinjstvu je vulvovaginitis ponekad uzrokovan specifičnim uzročnikom (npr. stafilokoki, streptokoki, Candida sp; ponekad gliste).

U žena reproduktivne dobi, vaginitis je obično zarazne prirode. Najčešći oblici su trihomonalni vaginitis (vidi str. 1663), koji se prenosi spolnim putem, bakterijska vaginoza (vidi str. 2085) i kandida vaginitis (vidi str. 2086). U žena reproduktivne dobi, Lactobacillus sp. je pretežita sastavnica normalne vaginalne flore. Kolonizacija ovim bakterijama održava pH rodnice u normalnom rasponu (3,8 do 4,2), sprječavajući tako prerastanje patogenim bakterijama i gljivicama. Također, visoka razina estrogena održava debljinu sluznice rodnice, pojačavajući lokalnu obranu. Čimbenici koji stvaraju sklonost prerastanju bakterijskih i gljivičnih vaginalnih patogena mogu obuhvaćati alkalni pH uslijed menstrualne krvi, sperme ili smanjenja količine laktobacila, uskog, nepropusnog rublja, loše higijene i čestog ispiranja rodnice. Vaginitis može nastati uslijed stranih tijela (npr. zaboravljenih tampona). Upalni vaginitis, koji nije zarazne prirode je rijedak.

Nakon menopauze, izrazito sniženje estrogena uzrokuje stanjenje rodnice, povećanu podložnost infekciji i upali. Neki zahvati (npr. ooforektomija, zračenje zdjelice, neke vrste kemoterapije) također dovode do gubitka estrogena. Loša higijena (npr. u bolesnica koje su inkontinentne ili nepokretne) može voditi do kronične upale stidnice uslijed kemijskog nadražaja mokraćom ili stolicom ili nespecifične infekcije. Bakterijska vaginoza i vaginitis uzrokovan kandidom i trihomonasom su u postmenopauzalnih žena rijetki, no mogu se pojaviti u onih s čimbenicima rizika.

U bilo kojoj dobi, stanja koja predisponiraju ka infekciji stidnice ili rodnice uključuju fistule između crijeva i spolnog sustava koje omogućuju crijevnoj flori uzlazak u spolni sustav te zračenje zdjelice ili tumori koji razaraju tkivo i tako ugrožavaju normalne obrambene snage domaćina. Nezarazni vulvitis se može pojaviti u bilo kojoj dobi uslijed preosjetljivosti ili nadražajnih reakcija na higijenske sprejeve ili mirise, higijenske uloške, deterdžente za rublje, izbjeljivače, omekšivače, boje za tkaninu, umjetna vlakna, dodatke vodi za kupanje, toaletni papir ili, ponekad spermicide, vaginalne lubrikante ili kreme, gumene prezervative, kontraceptivne prstenove ili dijafragme.

Simptomi i znakovi

Vaginitis izaziva vaginalni iscjedak koji se treba razlikovati od normalnog iscjetka. Normalni je iscjedak čest uz visoku razinu estrogena—npr. tijekom prva 2 tjedna života zbog majčinih estrogena koji se prenose prije rođenja (često dolazi do slabog ljuštenja kada se razina estrogena naglo snizi) i nekoliko mjeseci prije menarhe kada se stvaranje estrogena povećava. Normalni vaginalni iscjedak je obično mliječno bijel ili sluzav, bez mirisa i ne izaziva nadražaj, može izazvati vlažnost rodnice koja se prenosi na donje rublje. Iscjedak uslijed vaginitisa je popraćen svrbežom, crvenilom te, ponekad pečenjem ili blagim krvarenjem. Svrbež može ometati spavanje. Mogu se pojaviti disurija ili dispareunija. Kod atrofičnog vaginitisa iscjedak je oskudan, dispareunija česta a tkivo rodnice izgleda tanko i suho. Premda se simptomi pojedinih vrsta vaginitisa razlikuju, postoje brojna preklapanja (vidi TBL. 246–1).

Vulvitis može izazvati crvenilo, svrbež te, ponekad osjetljivost i iscjedak iz stidnice.

Cervikalni iscjedak nastao uslijed cervicitisa (npr. u sklopu upalne bolesti zdjelice [UBZ]) može nalikovati onom kod vaginitisa; bol u trbuhu, bol pri pomicanju vrata maternice ili upala cerviksa ukazuju na UBZ. Iscjedak koji je vodenast, krvav ili oboje, može nastati uslijed raka stidnice ili rodnice; rak se od vaginitisa može razlikovati pretragom i Papanicolaou (Papa) testom. Ako djeca imaju vaginalni iscjedak, postavlja se sumnja na strano tijelo. Svrbež i iscjedak iz rodnice mogu nastati zbog kožnih poremećaja (npr. psorijaza, tinea versicolor), koji se obično mogu razlikovati prema anamnezi i kožnim nalazima.

Dijagnoza

Vaginitis se dijagnosticira kliničkim mjerilima i ambulantnim pretragama. Prvo se uzme uzorak iscjetka iz rodnice pomoću navlaženog ili podmazanog spekuluma a za mjerenje pH se rabi test trakica koja mjeri pH u razmacima po 0,2 od 4,0 do 6,0. Zatim se iscjedak stavi na 2 stakalca pomoću štapića omotanog vatom i razrijedi s 0,9% NaCl na 1. stakalcu (vlažni razmaz s fiziološkom otopinom) a s 10%–tnim K hidroksidom na drugom (vlažni razmaz s KOH). Vlažni razmaz s KOH se ispituje na miris ribe (test daškom) koji se osjeti zbog amina koji nastaju kod trihomonas vaginitisa ili bakterijske vaginoze. Vlažni razmaz s fiziološkom otopinom se mikroskopski pregledava što je prije moguće kako bi se otkrilo trihomonas koji može postati nepokretan te ga je teško prepoznati nekoliko minuta nakon priprave razmaza. KOH razara većinu staničnog materijala osim hifa kvasnica, olakšavajući tako njihovo otkrivanje. Ako su klinička mjerila i ambulantne pretrage neodređeni, može se poduzeti uzgoj gljivica iz iscjetka.

TABLICA 246–1

ČESTI OBLICI VAGINITISA

POREMEĆAJ

SIMPTOMI I ZNAKOVI

MJERILA ZA DIJAGNOZU

MIKROSKOPSKI NALAZI

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA

Upalni vaginitis

Gnojni iscjedak, suhoća i stanjenje rodnice, dispareunija, disurija; obično u postmenopauzalnih žena

pH >6, negativan test daškom i karakterističan mikroskopski nalaz

Povećan broj PMN–a i koka, manje bacila, parabazalne stanice

Erozivni lihen planus

Bakterijska vaginoza

Sivi iscjedak s mirisom na ribu, često uz svrbež i nadražaj, dispareunije nema

Tri od sljedećeg: sivi iscjedak, pH >4,5, miris na ribu i karakteristične točkaste stanice

Karakteristične točkaste epitelne stanice prekrivene bakterijama; manji broj bacila, brojni kokobacili

Trihomonas vaginitis

Vaginitis izazvan kandidom

Gusti bijeli iscjedak, svrbež rodnice i ponekad stidnice s pečenjem, nadražajem ili dispareunija ili bez njih

Tipičan iscjedak, pH <4,5, i mikroskopski nalaz*

Pupajuće kvasnice, pseudohife ili miceliji; najbolja pretraga pomoću razrjeđenja s 10% KOH

Kontaktni nadražujući ili alergijski vulvitis, vulvodinija

Trihomonasni vaginitis

Često obilan, žuto–zelen iscjedak neugodna mirisa, disurija, dispareunija, crvenilo

Pronalaženje uzročnika mikroskopom (ponekad kulturom)*

Pomični bičaši, povećani broj PMN–a

Bakterijska vaginoza, upalni vaginitis

*Kultura uzročnika je potrebna ako su mikroskopski nalazi negativni ili simptomi ne prestaju

Ako djeca imaju trihomonas vaginitis, potrebna je obrada u smislu spolnog zlostavljanja; ako imaju neobjašnjiv vaginalni iscjedak, treba razmotriti mogućnost cervicitisa koji može biti uzrokovan spolno prenosivom infekcijom. Ako žena ima bakterijsku vaginozu ili trihomonas vaginitis (te stoga i povećanu opasnost od spolno prenosivih bolesti) poduzimaju se pretrage cerviksa na Neisseriu gonorrhoeae i Chlamydiu trachomatis, česte uzročnike spolno prenosive UBZ.

Liječenje

Mjere za ublažavanje vlažnosti stidnice i rasta mikroba uključuju higijenu stidnice i nošenje široke, upijajuće pamučne odjeće koja omogućuje kolanje zraka. Trebalo bi izbjegavati sapune i nepotrebne lokalne pripravke (npr. sprejeve za intimnu higijenu žene). Povremena primjena ledenih obloga ili sjedećih kupki sa sodom bikarbonom ili bez nje, mogu ublažiti nabreknutost i svrbež.

Ako su simptomi srednje izraženi ili jaki i ne odgovaraju na poduzete mjere, mogu biti potrebni lijekovi. Protiv svrbeža, na stidnicu ali ne u rodnicu, se mogu primijeniti kortikosteroidi (npr. lokalno 1% hidrokortizon dva puta/dan prema potrebi). Oralni antihistaminici ublažavaju svrbež i uzrokuju pospanost, što pomaže bolesnici pri spavanju.

Bilo koja infekcija ili drugi uzrok se liječi. Strana tijela se odstranjuju. Djevojčice prije puberteta se poduči odgovarajućoj higijeni međice (npr. o brisanju od sprijeda prema straga nakon obavljanja nužde, pranju ruku, izbjegavanju diranja međice prstima). Ako je kronična infekcija uzrokovana nepokretnošću ili inkontinencijom, bolja higijena može biti od pomoći.