Poremećaji srca u trudnoći

Srčani poremećaji su odgovorni za oko 10% smrti majki u trudnoći. Budući da se u SAD–u incidencija reumatske bolesti srca značajno smanjila, većina srčanih poteškoća u trudnoći nastaje uslijed prirođenih srčanih grešaka. Trudnoća se ne savjetuje ženama s određenim poremećajima visokog rizika (npr. plućnom hipertenzijom, teškim bolestima zalistaka, prethodnom poslijeporođajnom kardiomiopatijom).

Patofiziologija

Trudnoća predstavlja napor za kardiovaskularni sustav, često pogoršavajući poznate srčane bolesti ili razotkrivajući prikrivene srčane poremećaje. U napore spada sniženje Hb i povećanje volumena krvi, udarnog volumena i konačno, frekvencije rada srca. Udarni volumen se povećava za 30 do 50%. Ove promjene postaju najizraženije između 28. i 34. tj. gestacije. Tijekom poroda se udarni volumen povećava za oko 20% sa svakim trudom, ostali napori obuhvaćaju napor prilikom 2. porodnog doba i povećano vraćanje venske krvi u srce iz maternice koja se steže. Napori za kardiovaskularni sustav se vraćaju na razinu od prije trudnoće nekoliko tjedana nakon poroda.

Simptomi i znakovi

Nalazi slični zatajenju srca (npr. blaga dispneja, sistolički šumovi, proširenje jugularne vene, tahikardija, zastojni edemi, blaga kardiomegalija na rendgenskoj slici prsišta—vidi str. 652) se obično javljaju tijekom trudnoće. Međutim, oni mogu nastati zbog srčanog poremećaja ili zbog same trudnoće. Za srčane su poremećaje specifičniji dijastolički ili presistolički šumovi. Blagi srčani poremećaji mogu se po prvi puta očitovati tijekom trudnoće.

Zatajenje srca može izazvati prijevremeni porod ili aritmije. Opasnost od smrti majke ili fetusa povezana je s funkcionalnom podjelom prema New York Heart Association, a koja se zasniva na “količini“ (jačini) tjelesne aktivnosti koja izaziva simptome zatajenja srca. Opasnost nije povećana ako se simptomi ne pojavljuju uz napor (razred I) ili ako se pojavljuju uz značajan napor (razred II). Opasnost je povećana ako se simptomi pojavljuju uz blagi napor (razred III) ili uz minimalan ili nikakav napor (razred IV).

Dijagnoza i liječenje

Dijagnoza se obično postavlja na osnovi kliničkog nalaza i ehokardiografije.

Potrebni su česti prenatalni pregledi, obilje odmora, izbjegavanje pretjeranog debljanja i napora te liječenje anemije. Porodu bi trebao biti nazočan anesteziolog koji dobro poznaje srčane poremećaje. Tijekom poroda, bol i strah se agresivno liječe kako bi se umanjila tahikardija. Žene se neposredno nakon poroda pažljivo nadziru te ih nekoliko tjedana nakon poroda nadgleda kardiolog.

Zatajenje srca: Prije začeća u žena sa zatajenjem srca razreda III ili IV, bolest bi se trebala optimalno liječiti lijekovima te, ako je to indicirano (npr. kod bolesti srčanih zalistaka), i kirurškim zahvatom.

Trudnice sa srčanom dekompenzacijom moraju se hospitalizirati i moraju mirovati. Onima koje spadaju u razred III zatajenja srca može biti potreban digoksin PO u dozi od 0,25 mg 1×/ dan uz mirovanje u krevetu, počevši od 20. tjedna. Kardioglikozidi (npr. digoksin, digitoksin) prolaze kroz posteljicu, ali su novorođenčad (i djeca) relativno otporna na njihovu toksičnost. Ženama u IV razredu zatajenja srca se može savjetovati da pribjegnu terapijskom pobačaju. Inhibitori ACE su kontraindicirani jer mogu uzrokovati oštećenje fetalnih bubrega. Ostali oblici liječenja zatajenja srca (npr. diuretici, nitrati, inotropne tvari) mogu se nastaviti primjenjivati tijekom trudnoće, ovisno o izraženosti bolesti i opasnosti za fetus, koju procjenjuju kardiolog i perinatolog.

Aritmije: Fibrilacija atrija može pratiti kardiomiopatiju ili bolesti zalistaka. Učestalost (broj) kontrola je obično slična onoj kod žena koje nisu u drugom stanju, uz primjenu β–blokatora, blokatora Ca kanala ili digoksina (vidi str. 677). Određene se antiaritmike (npr. amjodaron) treba izbjegavati. U bolesnica s novonastalom fibrilacijom atrija ili hemodinamskom nestabilnošću, za uspostavljanje sinus ritma se može primijeniti kardiokonverzija. Zbog toga što relativna hiperkoagulabilnost tijekom trudnoće povećava mogućnost stvaranja atrijskih tromba (a time i sistemske ili plućne embolije) mogu biti potrebni antikoagulansi. Premda ni standardni heparin niti heparini niske molekularne težine ne prolaze kroz posteljicu, opasnost od trombocitopenije je manja uz heparine niske molekularne težine. Varfarin prolazi kroz posteljicu i može uzrokovati fetalne abnormalnosti (vidi TBL. 261–29), osobito tijekom 1. tromjesečja. Primjena varfarina tijekom posljednjeg mjeseca trudnoće također nosi sa sobom opasnosti. Brzo poništavanje antikoagulantnih učinaka varfarina može biti teško a može biti potrebno zbog fetalnog/novorođenačkog intrakranijalnog krvarenja uslijed porođajne ozljede ili krvarenja majke (npr. zbog ozljede ili hitnog poroda carskim rezom).

Postupak kod akutne supraventrikularne ili ventrikularne tahikardije je jednak kao kod bolesnica koje nisu u drugom stanju.

Profilaksa endokarditisa: U trudnica s građevnim poremećajem srca, indikacije i primjena profilakse endokarditisa uz neporodnička zbivanja su jednaki kao kod bolesnica koje nisu u drugom stanju (vidi str. 729); onima s reumatskom groznicom daje se svakodnevna profilaksa. Premda je učestalost bakterijemije kod nekompliciranog vaginalnog poroda ili poroda carskim rezom niska, a American College of Cardiology ne preporučuje rutinsku profilaksu, mnogi porodničari trudnicama s bolešću zalistaka daju profilaktički antibiotike kratko vrijeme prije i nakon poroda.