Hipertenzija u trudnoći

Hipertenzija (krvni tlak ≥ 140/90 mm Hg) tijekom trudnoće se može podijeliti u kroničnu i gestacijsku. Kronična je hipertenzija tlak koji je povišen od prije trudnoće ili prije 20 tj. gestacije. Kronična hipertenzija komplicira oko 1 do 55 svih trudnoća. Gestacijska hipertenzija se razvija nakon 20 tj. gestacije (obično nakon 37 tj.) i povlači se do 6 tj. nakon poroda; pojavljuje se u 5 do 10% trudnoća, češće u višeplodnim trudnoćama. Oba oblika hipertenzije povećavaju opasnost od preeklampsije, eklampsije (vidi str. 2197) i drugih uzroka pobola i smrtnosti majki, uključujući hipertenzivnu encefalopatiju, moždani udar, zatajenje bubrega, popuštanje lijeve klijetke i HELLP sindrom (hemoliza, povišenje jetrenih enzima, sniženje broja trombocita). Fetalna smrtnost ili pobol se povećavaju zbog smanjenog uteroplacentarnog protoka, koji može uzrokovati vazospazam, zastoj u rastu, hipoksiju i abrupciju posteljice. Ishodi su lošiji ako je hipertenzija izraženija (krvni tlak >180/100 mm Hg) ili praćena bubrežnom insuficijencijom (npr. klirensom kreatinina <60 mL/min, serumskim kreatininom >2 mg/dl [180 μmol/L]).

Dijagnoza i liječenje

Krvni se tlak rutinski mjeri prilikom prenatalnih kontrolnih pregleda. Ako se u trudnice koja nema višeplodnu trudnoću niti gestacijsku trofoblastičnu bolest po prvi puta pojavi teška hipertenzija, u obzir dolaze pretrage za isključivanje stenoze bubrežne arterije, koarktacije aorte, Cushingova sindroma, SLE i feokromocitoma (vidi str. 607).

Liječenje blage do umjerene hipertenzije tijekom trudnoće je pitanje za raspravu; pitanje je da li i kada opasnosti od lijekova pretežu nad opasnošću od neliječene bolesti. Budući da je uteroplacentarna cirkulacija maksimalno dilatirana i ne podliježe autoregulaciji, sniženje majčinog krvnog tlaka lijekovima može zapravo naglo smanjiti uteroplacentarni protok krvi. Diuretici smanjuju efektivni volumen cirkulirajuće krvi; trajno smanjenje povećava opasnost od zastoja u rastu fetusa.

Lijekovi prvog izbora za hipertenziju u trudnoći su metildopa, β–blokatori i blokatori Ca kanala. Početna doza metildope iznosi 250 mg dvaput dnevno PO uz povećanje prema potrebi do 2 g/dan ili ponekad i više sve dok se ne pojave pretjerana pospanost, depresija i simptomatska ortostatska hipotenzija. Najčešće primjenjivani β–blokator je labetalol (β– blokator s nekim α1–blokirajućim učincima), koji se može primjenjivati sam ili uz metildopu, nakon što se dosegne najveća dnevna doza metildope. Nepoželjni učinci β–blokatora uključuju povećanu opasnost od zastoja u rastu fetusa, smanjenja razina energije majke i depresije majke (vidi Tbl. 261–2). Prednost se može dati blokatorima Ca kanala, obično nifedipinu produljenog djelovanja, jer se primjenjuje jednom/dan (početna doza iznosi 30 do 60 mg); nepoželjni učinci su glavobolja i pretibijalni edem. Inhibitori ACE su kontraindicirani zbog povećanja opasnosti od abnormalnosti fetalnog mokraćnog sustava. Tijazidski diuretici mogu nepovoljno utjecati na fetus i tijekom trudnoće bi ih, ako je to moguće, trebalo izbjegavati.

Ako je kronična hipertenzija blaga (140/90 do 150/100 mmHg), a krvni tlak labilan, često se čini kako drastično smanjenje tjelesne aktivnosti snižava krvni tlak i poboljšava rast fetusa, čineći perinatalne opasnosti sličnima kao kod trudnica bez hipertenzija. Međutim, ako se ovim konzervativnim postupcima krvni tlak ne snizi, indicirano je liječenje lijekovima.

Ako je kronična hipertenzija umjerena (150/ 100 do 180/110 mmHg), indicirana je farmakoterapija: lijekom ili lijekovima korištenima prije trudnoće, metildopom, β–blokatorom, blokatorom Ca kanala ili kombinacijom ovih lijekova. Bolesnicu treba podučiti kako da sama nadzire krvni tlak a svakog bi tromjesečja trebala izvršiti pretrage koje pokazuju bubrežnu funkciju. Fetalni se rast nadzire ultrazvučnom pretragom svakog mjeseca; prenatalno testiranje započinje s 32 tj. Trudnoću bi trebalo dovršiti do 38 tj. ili ranije ako se otkrije teška preeklampsija ili zastoj rasta fetusa ili ako je testiranje fetusa zabrinjavajućih rezultata.

Ako je kronična hipertenzija teška (≥180/ 110 mmHg), indicirana je hitna obrada, uključujući određivanje ureje i serumskog kreatinina, klirens kreatinina, ukupne bjelančevine u mokraći i pretragu očnog fundusa. Opasnost od komplikacija, kako sa strane majke (napredovanje do krajnje disfunkcije organa ili preeklampsije) tako i sa strane fetusa (prematuritet, zastoj u rastu, mrtvorođenost) je značajno povećana. Ako postoji jaka želja za nastavkom trudnoće unatoč opasnosti, često je potrebno primjeniti nekoliko antihipertenziva. Također je, tijekom većeg dijela kasne trudnoće, potrebna hospitalizacija. Ako se ženino stanje pogorša, može biti preporučljiv prekid trudnoće.