Dijabetes i trudnoća

Trudnoća pogoršava postojeći dijabetes tipa 1 (ovisan o inzulinu) i tipa 2 (neovisan o inzulinu), no čini se kako ne pogoršava dijabetičnu retinopatiju, nefropatiju niti neuropatiju. U pretilih, hiperinzulinemičnih i na inzulin otpornih žena, kao i u mršavih žena s relativnim nedostatkom inzulina može se razviti gestacijski dijabetes (dijabetes koji započinje u trudnoći). Gestacijski dijabetes se razvija u 1 do 3% svih trudnoća, ali stopa može biti nešto veća u određenim skupinama (npr. Amerikanke meksičkog podrijetla, Američke Indijanke, Azijke, Indijke, stanovnice Pacifičkog otočja).

Dijabetes u trudnoći povećava pobol i smrtnost fetusa i majki. Novorođenčad su u opasnosti od respiratornog distresa, hipoglikemije, hiperbilirubinemije, policitemije i hiperviskoznosti. Loš nadzor nad postojećim ili gestacijskim dijabetesom tijekom organogeneze (do oko 10 tj. gestacije) povećava opasnost od prirođenih major malformacija. Gestacijski dijabetes može dovesti do fetalne makrosomije (porodne težine fetusa >4500 g.) čak i ako se razina glukoze u plazmi održava skoro na normali.

Liječenje

Prekoncepcijsko savjetovanje i optimalni nadzor nad dijabetesom prije, tijekom i nakon trudnoće, svode opasnosti po majku i fetus, uključujući i onu od prirođenih malformacija na najmanju moguću mjeru. Budući da se malformacije mogu razviti prije nego što se utvrdi trudnoća, dijabetičarkama koje žele trudnoću (ili koje ne rabe kontraceptive) se naglašava potreba za stalnim, strogim nadzorom nad razinom glukoze u krvi. Također, sve trudnice se podvrgavaju probiru na dijabetes (vidi str. 2150).

Opasnosti se svode na najmanje uključujući tim za dijabetes (npr. liječnike, medicinske sestre, nutricioniste, socijalne radnike) i pedijatra; pravovremenim otkrivanjem i liječenjem komplikacija trudnoće, bez obzira na to kako one bezazlene bile; planiranjem poroda i nazočnosti iskusnog pedijatra i osiguravanjem dostupnosti neonatalne intenzivne skrbi. U regionalnim perinatalnim centrima postoje specijalisti za liječenje dijabetičnih komplikacija.

U trudnoći: Liječenje može biti različito, no korisne su neke opće smjernice (vidi TBL. 261–1). Žene s tipom 1 ili 2 trebale bi kod kuće nadzirati razinu glukoze. U trudnoći, normalna razina glukoze u plazmi natašte iznosi oko 4,2 mmol/L; liječenje je usmjereno na zadržavanje razine glukoze <5,3 mmol/L, a 2 h nakon obroka na 6,6 mmol/L. Cilj je da ne bude velikih kolebanja glukoze u plazmi te da glikozilirani Hb (Hb A1c) bude <8%.

Inzulin je lijek izbora jer ne može proći kroz posteljicu i omogućuje predvidljiviji nadzor nad glukozom; rabi se kod dijabetesa tipa 1 i 2. Ako je moguće rabi se humani inzulin jer na najmanju mjeru svodi stvaranje protutijela. Inzulinska protutijela prolaze kroz posteljicu ali njihov učinak na fetus nije poznat. U nekih žena s dugotrajnim dijabetesom tipa 1, hipoglikemija ne pokreće normalno izlučivanje hormona suprotnog djelovanja (katekolamina, glukagona, kortizola i hormona rasta); stoga prevelika količina inzulina može izazvati hipoglikemijsku komu s prodromalnim simptomima. Sve trudnice s tipom 1 trebale bi imati glukagonske komplete i biti podučene (kao i članovi njihovih obitelji) u primjeni glukagona ako dođe do teške hipoglikemije (na koju ukazuje nesvijest, smetenost ili razina glukoze u plazmi <2,2 mmol/L.

U trudnica se sve više rabe oralni hipoglikemici (npr. gliburid) pri liječenju dijabetesa zbog lakoće primjene (pilule u usporedbi s injekcijama), niske cijene i doziranja jednom dnevno. Nekolicina istraživanja je pokazala bezopasnost gliburida u trudnoći te kako on, u usporedbi s inzulinom, omogućuje jednaki nadzor u trudnica s gestacijskim dijabetesom. U trudnica s pregestacijskim dijabetesom tipa II, podaci o oralnim antidijabeticima su oskudni; najčešće se prednost daje inzulinu. One žene, koje tijekom trudnoće uzimaju oralne hipoglikemike, mogu nakon poroda nastaviti s primjenom lijeka dok doje, ali dijete treba pomno nadzirati na znakove hipoglikemije.

Postupak kod komplikacija: Premda dijabetična retinopatija, nefropatija i blaga neuropatija nisu kontraindikacije za trudnoću, kod njih je potrebno savjetovanje prije začeća te pažljivi nadzor prije i tijekom trudnoće.

Kod žena s retinopatijom svakog je tromjesečja potreban oftalmološki pregled. Ako se prilikom prvog prenatalnog posjeta uoči proliferativna retinopatija, potrebno je što prije učiniti fotokoagulaciju, kako bi se spriječilo progresivno pogoršanje.

Nefropatija, osobito u žena s presađenim bubregom, stvara sklonost ka hipertenziji izazvanoj trudnoćom. Opasnost od prijevremenog poroda je veća ako je funkcija majčinih bubrega oštećena ili ako je presađivanje učinjeno nedavno. Prognoza je najbolja ako porod uslijedi 2 god. nakon presađivanja.

Prirođene malformacije najvažnijih organa predvidljive su pomoću povišenih razina Hb A1c u vrijeme začeća i tijekom prvih 8 tj. trudnoće. Ako je razina 8,5% tijekom prvog tromjesečja, opasnost od prirođenih malformacija je značajno povećana, te se u 2. tromjesečju izvode ciljanje pretrage ultrazvukom i fetalna ehokardiografija kako bi se isključile malformacije. Ako žene s dijabetesom tipa 2 uzimaju lijekove za sniženje glikemije peroralno tijekom 1. tromjesečja, nije poznata opasnost od prirođenih malformacija fetusa (vidi TBL. 261–2).

Porod: Određivanje vremena poroda ovisi o zdravstvenom stanju fetusa. Ženama se savjetuje da svakoga dana u razdoblju od 60 min. broje pokrete tijela fetusa (broj fetalnih udaraca) te da odmah porodničaru prijave svako iznenadno smanjenje. Sa 32 tj. se započinje nonstres testiranje te mu, ako rezultati nisu uznemirujući, slijedi biofizički profil (mjerenje plodove vode i mišićnog tonusa fetusa, pokreta tijela i dišnih pokreta). Ovi testovi i slične neinvazivne prenatalne pretrage za nadzor fetusa često se nazivaju antenatalnim testiranjem. S antenatalnim se testiranjem započinje ranije ako žena ima tešku hipertenziju ili bolest bubrega ili ako se sumnja na zastoj u rastu fetusa. U žena s porodničkim komplikacijama, neodgovarajućom prenatalnom skrbi, nesigurnim terminom poroda ili lošim nadzorom nad razinom glukoze često je potrebna amniocenteza kako bi se utvrdila zrelost pluća.

TABLICA 261–1

POSTUPAK KOD DIJABETESA U TRUDNOĆI

TIP

ZDRAVSTVENA SKRB PRIJE ZAČEĆA

PRENATALNA SKRB

POROD

1*

Dijabetes je nadziran.

Opasnost je najmanja ako su razine Hb A 1c≤8% u vrijeme začeća.†

Obrada uključuje sakupljanja mokraće tijekom 24 h (izlučivanje bjelančevina i klirens kreatinina) zbog pronalaženja bubrežnih komplikacija, oftalmološki pregled zbog pronalaženja komplikacija na mrežnici i EKG zbog pronalaženja srčanih komplikacija.

Prenatalni nadzor započinje čim se prepozna da se radi o trudnoći. Učestalost kontrola određena je stupnjem nadzora nad glikemijom.

Prehranu treba individualno prilagoditi prema naputcima ADA i uskladiti s primjenom inzulina.

Preporučuju se tri glavna obroka i 3 međuobroka/dan, s naglaskom na uzimanje u isto vrijeme.

Količinu i vrstu inzulina treba individualno prilagoditi. Prije podne se daje 2/3 ukupne doze (60% NPH, 40% uobičajene); poslije podne se daje 1/ 3(50% NPH, 50% uobičajene)‡

Bolesnice treba podučiti kako kod kuće nadzirati razinu glukoze u plazmi.

Razinu Hb A1c treba provjeravati svakog tromjesečja.

Bolesnice treba upozoriti na opasnosti od hipoglikemije tijekom tjelovježbe i tijekom noći.

Bolesnicu i članove obitelji treba podučiti o primjeni glukagona.

Nadzor fetusa uz nonstres test, biofizički profil i brojanje pokreta treba provoditi svakog tjedna od 32 tj. do poroda (ili ranije ako je indicirano).

Vaginalni porod u terminu je moguć ako bolesnica ima dokazima potkrijepljen datum poroda i dobro nadziranu glikemiju; amniocenteza ne mora biti nužna. Carski rez treba ostaviti za porodničke indikacije ili fetalnu makrosomiju (>4500 g), što povećava opasnost od distocije ramena. Porod bi trebao uslijediti s 38–40 tj.

Tijekom poroda, prednost se daje trajnoj infuziji niskih doza inzulina a uobičajena SC primjena inzulina se prekida. Ako je porod induciran, na dan prije indukcije se obično može primijeniti uobičajena poslijepodnevna NPH doza inzulina.

Mora se osigurati trajni nadzor nad dijabetesom i nakon poroda. Poslijeporođajne potrebe za inzulinom mogu se smanjiti i do 50%.

2*

Ako je BMI >27, savjetuje se smanjenje tjelesne težine.

Hiperglikemija se nadzire.§

Opasnost je najmanja ako su u vrijeme začeća razine Hb A 1c8% †

Prehrana treba biti siromašna mastima, relativno bogata ugljikohidratima i bogata vlaknima.

Savjetuje se bavljenje tjelovježbom.

U pretilih bolesnica se prehrana i kalorijski unos individualno podešavaju i prate, kako bi se izbjeglo dobivanje na težini <9 kg; zabranjuje se dnevne međuobroke.

Preporučuje se umjereno kretanje nakon obroka.

Bolesnice se podučava kako kod kuće nadzirati razinu glukoze u plazmi.

Razina glukoze u plazmi 2 h nakon doručka provjerava se svakog tjedna na kontrolnim pregledima.

Hb A1c treba provjeriti svako tromjesečje.

Količinu i vrstu inzulina treba individualno prilagoditi. U pretilih bolesnica, uobičajeni inzulin se primjenjuje prije svakog obroka. U bolesnica koje nisu pretile, 2/3 ukupne doze se daje prije podne (60% NPH, 40% uobičajene); 1/ 3(50% NPH, 50% uobičajene) se daje poslije podne. Trebalo bi rabiti humani inzulin.

Postupak je jednak kao kod tipa 1.

Gestacijski

Bolesnice koje su u prethodnim trudnoćama imale gestacijski dijabetes trebale bi nastojati postići normalnu tjelesnu težinu i baviti se umjerenom tjelovježbom.

Prehrana treba biti siromašna mastima, relativno bogata ugljikohidratima i bogata vlaknima.

Treba provjeriti razine glukoze i Hb A1c u plazmi natašte.

Prehrana i kalorijski unos individualno se podešavaju i prate, kako bi se izbjeglo dobivanje na težini >9 kg.

Pretilim bolesnicama se zabranjuje uzimanje međuobroka.

Preporučuje se umjerena tjelovježba nakon obroka.

Liječenje inzulinom rezervirano je za upornu hiperglikemiju (razina glukoze u plazmi natašte >95 mg/dl ili razina glukoze u plazmi 2 h nakon obroka >120 mg/dl) usprkos pokušaju dijetne prehrane tijekom 2 tj.

Količinu i vrstu inzulina treba individualno prilagoditi. U pretilih bolesnica, uobičajeni inzulin se primjenjuje prije svakog obroka. U bolesnica koje nisu pretile, 2/3 ukupne doze se daje prije podne (60% NPH, 40% uobičajene); 1/3 (50% NPH, 50% uobičajene) se daje poslije podne.

Nadzor fetusa tokokardiografijom, biofizički profilom i brojanjem pokreta treba provoditi počevši od 32–34 tj. (ili ranije ako je indicirano) te u bolesnica kojima je potrebno inzulin davati sve do poroda.

Vaginalni porod u terminu je moguć ako bolesnica ima dokazima potkrijepljen datum poroda i dobro nadziranu glikemiju; amniocenteza ne mora biti nužna. Carski rez treba ostaviti za porodničke indikacije ili fetalnu makrosomiju (>4500 g), što povećava opasnost od distocije ramena. Porod bi trebao uslijediti s 38–40 tj.

*Naputci su tek prijedlozi; izražene individualne razlike zahtijevaju odgovarajuća podešavanja.

†Normalne vrijednosti se mogu razlikovati ovisno o tome koje su laboratorijske metode korištene.

‡Postupnici u nekim bolnicama predlažu i do 4 injekcije inzulina dnevno. U okolnostima specijaliziranih istraživanja dijabetesa se ponekad može primijeniti trajna SC infuzija inzulina, što je tijekom poroda nezgodno.

§Bolesnice koje uzimaju oralne hipoglikemike trebale bi prekinuti uzimanje te za nadzor razine glukoze u plazmi rabiti inzulin; nije moguće isključiti moguće nepoželjne učinke oralnih lijekova na razvoj fetusa.

Hb A1c = glikozilirani Hb; ADA = American Diabetes Association; NPH = neutralni protamin Hagedorn;

BMI = indeks tjelesne mase.

Obično je moguć spontani vaginalni porod u terminu. Ako trudovi ne započnu spontano od 38 do 40 tj. nužna je indukcija zbog povećane opasnosti od mrtvorođenosti i zastoja ramena. Neučinkoviti trudovi, nesrazmjer glave i zdjelice (kefalopelvina disproporcija) ili opasnost od zastoja ramena nalažu carski rez.

Tijekom poroda, razina glukoze u plazmi se najbolje nadzire trajnom infuzijom niske doze inzulina. Ako je planirana indukcija, žene dan ranije jedu uobičajenu hranu, i uzimaju svoju uobičajenu dozu inzulina. Na dan indukcije se ujutro ne uzima doručak niti inzulin, mjeri se razina glukoze u plazmi natašte i započinje s IV infuzijom 5% dekstroze u 0,45% fiziološkoj otopini brzinom od 125 ml/h, pomoću infuzijske pumpe. Početna brzina infuzije inzulina je određena razinom glukoze u kapilarama; početna doza inzulina je 0 za kapilarnu razinu <4,4 mmol/L ili 0,5 jedinica/h za razinu od 4,4 do 5,5 mmol/L. Nakon toga se doza inzulina povećava za 0,5 jedinica/h za svakih 2,2 mmol/L povećanja razine glukoze sve do 2,5 jedinica/h za razine >12,2 mmol/L. Tijekom poroda se svakih sat vremena mjeri razina glukoze a doza inzulina se podešava tako da se razina održava na 3,8 do 6,6 mmol/L. Ako je razina glukoze značajno veća, mogu biti potrebne dodatne udarne doze inzulina. Kod spontanog poroda je postupak isti, osim ako u prethodnih 12 h nije uzet inzulin srednje dugog djelovanja, kad se doza smanjuje. U žena s vrućicom, infekcijom ili drugim komplikacijama i u pretilih žena koje imaju dijabetes tipa 2 a prije trudnoće su trebale >100 jedinica inzulina/ dan, doza inzulina se povećava.

TABLICA 261–2

LIJEKOVI S NEŽELJNIM UČINCIMA U TRUDNOĆI

VRSTA

PRIMJERI

NEŽELJNI UČINCI

SIGURNOSNA SKUPINA ZA TRUDNOĆU*

Antibakterijski

Aminoglikozidi

i Otot oksičnost (npr. oštećenje labirinta uha fetusa), dovodeći do gluhoće

D

Kloramfenikol

Sindrom sivog djeteta

U žene ili fetusa s manjkom G6PD, hemoliza

C

Primakin

U žene ili fetusa s manjkom G6PD, hemoliza

C

Fluorokinoloni

Moguća artralgija; teoretski mišićno–koštani defekti (npr. poremećeni rast kosti), ali taj učinak nije dokazan

C

Sulfonamidi (osim sulfasalazina, koji je vrlo malo opasan za fetus)

Kad se lijekovi primjenjuju nakon 34 tj. gestacije, novorođenačka žutica i, bez liječenja, kernikterus

U žene ili fetusa s manjkom G6PD, hemoliza

C

Tetraciklin

Usporen rast kostiju, hipoplazija zubne cakline, trajna žuta obojenost zuba i povećana sklonost razvoju karijesa u djece.

D

Ponekad, u trudnica, zatajenje jetre

Antikoagulansi

Nefrakcionirani heparin

Kad se heparin uzima dulje vrijeme (npr. >6 mj.), osteoporoza i trombocitopenija majke

C

Heparin niske molekularne težine

Kad se heparin uzima dulje vrijeme (npr. >6 mj.), osteoporoza i u majke

B

Varfarin

Kad se varfarin primjenjuje tijekom 1. tromjesečja, čest je fetalni varfarinski sindrom (npr. hipoplazija nosa, koštane promjene, obostrana atrofija optičkog živca, različiti stupanj umne zaostalosti)

X

Kad se lijek primjenjuje tijekom 2. i 3. tromjesečja, atrofija vidnog živca, katarakte, umna zaostalost, mikrocefalija, mikrooftalmija i krvarenje u majke i djeteta

Antikonvulzivi

Karbamazepin

Hemoragična bolest novorođenčeta

Određena opasnost od prirođenih malformacija

D

Fenobarbital

Hemoragična bolest novorođenčeta

D

Određena opasnost od prirođenih malformacija

Fenitoin

Prirođene malformacije (npr. rascjep usnice, poremećaji mokraćno spolnog sustava poput nepotpuno oblikovane mokraćne cijevi, kardiovaskularne greške).

D

Hemoragična bolest novorođenčeta

Trimetadion

Velika opasnost od prirođenih malformacija (npr. rascjepa nepca, grešaka glave i lica, ruku i abdomena); opasnost od spontanog pobačaja

D

Skoro uvijek kontraindiciran tijekom trudnoće

Valproična kiselina

Major prirođene malformacije (npr. meningomijelokela; srčane i kraniofacijalne greške, greške ekstremiteta)

D

Antivertiginozni lijekovi

Meklizin

Teratogen u glodavaca, no taj učinak nije dokazan u ljudi

B

Antihipertenzivi

Inhibitori ACE (vidi Tbl. 71–8 na str. 614)

Kad se lijek primjenjuje u 2. i 3. tromjesečju, hipoperfuzija fetusa, što može dovesti do bubrežnih grešaka, zatajenja bubrega i oligohidramnija s malformacijskim slijedom (oligohidramnij, kraniofacijalne greške, kontrakture ekstremiteta i hipoplazija pluća)

D

β–blokatori

Fetalna bradikardija, hipoglikemija, te možda, zastoj u rastu fetusa

C

Tiazidski diuretici

Sprječavanje normalne ekspanzije volumena krvi u majke i doprinos zastoju u rastu fetusa smanjenjem posteljične prokrvljenosti

D

Novorođenačka hiponatrijemija, hipokalijemija i trombocitopenija

Antineoplastični lijekovi

Aktinomicin

Teratogen u životinja, no taj učinak nije dokazan u ljudi

D

Busulfan

Prirođene malformacije (npr. zastoj rasta fetusa, hipoplazija mandibule, rascjep nepca, dizostoza lubanje, greške kralježnice, uha, pes equinovarus)

D

Klorambucil

Isti kao kod busulfana

D

Kolhicin

Moguće prirođene malformacije i abnormalnosti sperme

D

Ciklofosfamid

Isti kao kod busulfana

D

Merkaptopurin

Isti kao kod busulfana

D

Metotreksat

Isti kao kod busulfana

X

Vinblastin

Teratogen u životinja, no taj učinak nije dokazan u ljudi

D

Vinkristin

Teratogen u životinja, no taj učinak nije dokazan u ljudi

D

Anksiolitici

Diazepam

Kad se diazepam primjenjuje u kasnoj trudnoći, depresija disanja ili apstinencijski sindrom koji može izazvati razdražljivost, tremor i hiperrefleksiju u novorođenčeta

D

Hipoglikemici

(oralni)

Klorpropamid

Gliburid

Novorođenačka hipoglikemija

C

Isti kao kod klorpropamida

C

Tolbutamid

Isti kao kod klorpropamida

D

Litij

Teratogen

D

Novorođenačka letargija, hipotonija, slabo hranjenje, hipotireoza, gušavost i nefrogeni dijabetes insipidus

Opijati

U novorođenčadi žena ovisnih o opijatima, apstinencijski sindrom 6 do 8 dana nakon poroda

C

Kod velikih doza primijenjenih neposredno prije poroda, moguća depresija CNS–a novorođenčeta i bradikardija

Retinoidi

Isotretinoin

Prirođene malformacije, spontani pobačaj, umna zaostalost

X

Salicilati

Acetilsalicilna kiselina (ASK)

Fetalni kernikterus

D

Uz visoke doze lijeka, odgođeni početak poroda, prijevremeno zatvaranje fetalnog duktus arteriozusa, žutica, te, ponekad (intrapartalno ili postpartalno) krvarenje majke i novorođenčeta

Kad se lijek uzima kasno u trudnoći, oligohidramnij

Ostali

Isti kao kod ASK–a

D

Spolni hormoni

i Danazol

Kad se lijek primjenjuje tijekom prvih 14 tj., maskulinizacija vanjskih spolnih organa ženskog fetusa (npr. pseudohermafroditizam), koju je ponekad potrebno kirurški ispraviti

X

Sintetski progestini (ali ne u niskim dozama kakve se nalaze u oralnim kontraceptivima)

Isti kao kod danazola

X

Lijekovi za štitnjaču

Metimazol

Fetalna gušavost i defekti kože glave novorođenčeta (aplasia cutis)

D

Propiltiouracil

Fetalna gušavost

D

Radioaktivni jod (131I)

Uništenje fetalne štitnjače ili, kad se lijek primjenjuje pred kraj 1. tromjesečja, izrazita fetalna hipertireoza

D

Zasićena otopina K jodida

Velika fetalna guša, koja u novorođenčadi može ometati disanje

Trijodotironin

Fetalna gušavost

D

Cjepiva

Cjepiva sa živim uzročnicima poput onih protiv ospica, mumpsa, rubeole, polija, vodenih kozica i žute groznice

Kod cijepljenja protiv rubeole, moguća infekcija posteljice i fetusa u razvoju; uz ostala cjepiva moguće, ali nepoznate opasnosti

Ostali

Naftalen

U žena ili fetu sa s manjkom G6PD, hemoliza

Vitamin K

U žena ili fetusa s manjkom G6PD, hemoliza

*Podjela (klasifikacija) lijekova na sigurnosne skupine u trudnoći prema FDA:

A: Istraživanja u trudnica ne pokazuju opasnost.

B: Istraživanja na životinjama ne pokazuju opasnost, ali su podaci o ljudima nedostatni; ili istraživanja na životinjama pokazuju toksičnost, no istraživanja u ljudi ne pokazuju opasnost.

C: Istraživanja na životinjama pokazuju toksičnost, podaci o ljudima su nedostatni, ali povoljni klinički učinci prevladavaju nad opasnošću.

D: Postoje dokazi o opasnosti za ljude ali povoljni klinički učinci mogu prevagnuti nad opasnošću.

X: Postoji dokaz o abnormalnostima fetusa u ljudi te opasnosti pretežu nad povoljnim učincima.

G6PD = glukoza–6–fosfat dehidrogenaza.

Nakon poroda: Nakon poroda, izlaskom posteljice koja tijekom cijele trudnoće stvara velike količine hormona antagonista inzulina, potreba za inzulinom se odmah smanjuje. Stoga žene s gestacijskim dijabetesom i mnoge od onih s tipom 2 nakon poroda nemaju potrebe za inzulinom. U žena s tipom 1, potrebe za inzulinom se drastično smanjuju no nakon otprilike 72 h se postupno povećavaju.

Tijekom prvih 6 tj. nakon poroda cilj je strogi nadzor nad glukozom. Razina glukoze se provjerava prije obroka i prije spavanja. Dojenje nije kontraindicirano, ali može uz oralne hipoglikemike izazvati hipoglikemiju. Žene koje su imale gestacijski dijabetes trebale bi učiniti 2 h oralni test tolerancije glukoze sa 75 g glukoze, sa 6 do 12 tjedana nakon poroda kako bi se otkrilo je li se dijabetes povukao.