Spontani pobačaj

Spontani pobačaj je neizazvana smrt embrija ili fetusa ili izbacivanje produkata začeća prije 20. tj. trudnoće. Prijeteći pobačaj je krvarenje na rodnicu koje se zbiva u tom vremenskom okviru, ukazujući kako može doći do spontanog pobačaja. Dijagnoza se postavlja na osnovi kliničkih kriterija i ultrazvuka. Prijeteći pobačaj se obično liječi mirovanjem u krevetu a, ukoliko je došlo do spontanog pobačaja ili se on čini neumitnim, vrši se ispražnjivanje maternice.

Smrt fetusa ili izbacivanje produkata začeća (fetusa i posteljice) prije 20 tj. trudnoće smatra se pobačajem. Smrt fetusa nakon 20 tj. trudnoće smatra se kasnom smrću fetusa a, ukoliko dođe do poroda, mrtvorođenošću. Porod živog fetusa između 20 i 37 tj. smatra se prijevremenim porodom (vidi str. 2205).

Pobačaji se mogu razvrstati u rane ili kasne, spontane ili inducirane zbog terapijskih ili drugih razloga (vidi str. 2136), prijeteće ili neumitne, nekompletne ili kompletne, opetovane, zadržane ili septičke (vidi TBL. 263–1).

Oko 20 do 30% žena s potvrđenom trudnoćom krvari u prvih 20 tj. trudnoće; ½ tih žena spontano pobacuje. Stoga, incidencija spontanih pobačaja u potvrđenih trudnoća iznosi oko 10 do 15%. Incidencija u svim trudnoćama je vjerojatno veća jer se neki od vrlo ranih pobačaja zamjenjuju sa zakašnjelom menstruacijom.

TABLICA 263–1

PODJELA POBAČAJA

VRSTA

DEFINICIJA

Rani

Pobačaj prije 12 tj. gestacije

Kasni

Pobačaj između 12 i 20 tj. gestacije

Spontani

Pobačaj koji nije izazvan

Inducirani

Prekid trudnoće iz medicinskih ili drugih razloga

Terapijski

Prekid trudnoće u svrhu očuvanja ženinog zdravlja ili života, ili zbog smrti fetusa ili stoga što su malformacije nespojive sa životom

Prijeteći

Krvarenje na rodnicu prije 20 tj. gestacije bez otvaranja cerviksa, koje ukazuje kako bi moglo doći do spontanog pobačaja

Neizbježni

Krvarenje na rodnicu ili puknuće plodovih ovoja praćeno otvaranjem cerviksa

Nekompletni

Izbacivanje dijela produkata začeća

Kompletni

Izbacivanje svih produkata začeća

Opetovani (habitualni)

Dva ili više spontanih pobačaja zaredom

Zadržani

Neotkrivena smrt embrija ili fetusa koji nije izbačen te ne uzrokuje krvarenje (odnosno, nametničko jajašce, anembrionalna trudnoća ili smrt fetusa)

Septički

Ozbiljna infekcija sadržaja maternice za vrijeme ili ubrzo nakon pobačaja

Etiologija

Izolirani spontani pobačaji mogu nastati zbog određenih virusa—najčešće citomegalovirusa, herpesvirusa, parvovirusa i virusa rubeole ili zbog poremećaja koji mogu uzrokovati sporadične ili opetovane pobačaje (npr. kromosomski ili poremećaji koji se nasljeđuju po Mendelovim zakonitostima, poremećaji luteinskog razdoblja). Čini se kako stečene i nasljedne trombofilije uzrokuju pobačaje s 10 tj. Uzroci mogu biti imunološki poremećaji i teža ozljeda. Uzrok je često nepoznat. Nije dokazano da supklinički poremećaji štitnjače, dobro nadzirani ili supklinički dijabetes, retrovertirani uterus i lakša ozljeda uzrokuju spontane pobačaje.

Simptomi i znakovi

Simptomi uključuju grčevitu bol u zdjelici, krvarenje te, napokon, izbacivanje tkiva. Kasni spontani pobačaj može započeti navalom tekućine kada puknu ovoji. Krvarenje je rijetko obilno. Otvoreni cerviks ukazuje kako je pobačaj neizbježan.

Ako produkti začeća ostanu u maternici nakon spontanog pobačaja, može doći do krvarenja, obično nakon stanke. Također se može razviti infekcija, uzrokujući vrućicu, bol, i ponekad sepsu.

Dijagnoza

Dijagnoza prijetećeg, neizbježnog, nekompletnog ili kompletnog pobačaja je često moguća na osnovi kliničkih mjerila (vidi TBL. 263–2) i pozitivnog testa na trudnoću u mokraći. Međutim, ultrazvuk i kvantitativno određivanje β–podjedinice humanog korionskog gonadotropina u serumu (β–hCG) se obično izvodi kako bi se isključilo ektopičnu trudnoću, razlikovalo različite oblike pobačaja i odredilo da li su produkti začeća ostali u maternici (ukazujući na to je li pobačaj inkompletan ili kompletan). Međutim, rezultati mogu biti neodređeni, osobito tijekom rane trudnoće.

Na zadržani pobačaj se posumnja ako se maternica ne povećava progresivno ili ako je vrijednost β–hCG–a niska za gestacijsku dob ili se ne udvostručuje za 48 do 72 h. Zadržani pobačaj se potvrđuje ako se ultrazvukom dokaže nestanak prethodno otkrivene srčane aktivnosti embrija ili fetusa ili odsutnost te aktivnosti u trudnoći >7 tj. ili kad je duljina tjeme–trtica >5 mm izmjerena pomoću transvaginalnog ultrazvuka. Pretrage za određivanje uzroka pobačaja su potrebne ako je žena imala opetovane pobačaje (vidi str. 2201).

Liječenje

Liječenje prijetećeg pobačaja je mirovanje u krevetu, kojim se može umanjiti krvarenje i grčevi; međutim, nema dokaza kako ono sprječava gubitak embrija ili fetusa. Ako je cerviks otvoren, često se preporučuje izbjegavanje spolnog odnosa zbog sprječavanja infekcije; međutim, nije dokazano da spolni odnos izaziva gubitak.

Neizbježni, nekompletnih ili zadržanih pobačaja se rješava ispražnjavanjem maternice ili, kad je trudnoća <10 tj., iščekivanjem sponatnog izbacivanja produkata začeća. Ispražnjivanje (evakuacija) obično podrazumijeva sukcijsku kiretažu s 12 tj.; dilataciju i evakuaciju (s 12 do 23 tj.); ili farmakološku indukciju (u žena s prethodnim kirurškim zahvatom na maternici) s >16 do 23 tj. (za liječenje kod kasne smrti fetusa, vidi Mrtvorođenost na str. 2201). Što se kasnije maternica isprazni, veća je vjerojatnost krvarenja, perforacije maternice dugim kostima fetusa i poteškoća prilikom dilatacije cerviksa.

TABLICA 263–2

KARAKTERISTIČNI SIMPTOMI I ZNAKOVI SPONTANIH POBAČAJA

VRSTA POBAČAJA

KRVARENJE NA RODNICU

OTVARANJE CERVIKSA*

IZBACIVANJE PRODUKATA ZAČEĆA†

Prijeteći

da

ne

ne

Neizbježni

da

da

ne

Nekompletni

da

da

da

Kompletni

da

da ili ne

da

Zadržani

ne

ne

ne

*Unutarnje cervikalno ušće je uloživo za vršak prsta prilikom ginekološkog pregleda.

†Produkti začeća mogu se vidjeti u rodnici. Ponekad je za razlikovanje krvnih ugrušaka od produkata začeća potrebna pretraga tkiva. Prije obrade produkti začeća mogu biti izbačeni, bez da je bolesnica toga svjesna.

Ove komplikacije se smanjuju preoperativnom primjenom osmotskih dilatatora vrata maternice (npr. laminarija), misoprostola ili mifepristona (RU 486). Ako se sumnja na kompletni pobačaj, evakuacija maternice može se izvesti rutinski ili samo ako se razvije krvarenje ili znakovi infekcije, ukazujući na zadržane produkte začeća.

Nakon induciranog ili spontanog pobačaja, roditelji obično osjećaju žalost i krivnju. Pruža im se emocionalna podrška a, u slučaju spontanih pobačaja uvjeravanje kako oni nisu izazvali taj događaj; službeno je savjetovanje rijetko indicirano.