Preeklampsija i eklampsija

Preeklampsija je trudnoćom izazvana hipertenzija s proteinurijom. Eklampsija je naziv za neobjašnjive opće konvulzije u bolesnica s preeklampsijom. Preeklampsija i eklampsija se razvijaju između 20 tj. gestacije i kraja 1. tj. nakon poroda. Dijagnoza se postavlja klinički i mjerenjem bjelančevina u mokraći. Liječi se IV Mg sulfatom i obično, hitnim porodom.

Preeklampsija pogađa 3 do 7% trudnica, obično primigravida i žena s postojećom hipertenzijom (vidi str. 2180) ili vaskularnim bolestima (npr. bubrežnim bolestima, dijabetičnom vaskulopatijom). Ostali čimbenici rizika mogu uključivati dob majke <20, obiteljsku anamnezu opterećenu preeklampsijom, eklampsijom ili lošim ishodom prethodnih trudnoća, višeplodnu trudnoću, pretilost i trombotične poremećaje (npr. sindrom antifosfolipidnih protutijela—str. 1082).

Preeklampsija se razvija tijekom trudnoće kao i eklampsija, ali 25% slučajeva preeklampsije se razvija nakon poroda, najčešće u prva 4 dana. Neliječena preeklampsija obično tinja različito dugo, zatim iznenada napreduje u eklampsiju, koja se pojavljuje u 1/ 200 bolesnica s preeklampsijom. Neliječena eklampsija je obično smrtonosna.

Etiologija

Uzrok i patofiziologija preeklampsije i eklampsije nisu poznati. Čimbenici mogu obuhvaćati slabo razvijene maternične spiralne arteriole (koje smanjuju uteroplacentarni dotok krvi kasno u trudnoći) i ishemiju ili infarkciju posteljice. Može doći do zastoja rasta fetusa. Difuzni ili multifokalni vazospazam može izazvati ishemiju, koja u konačnici oštećuje brojne organe, osobito mozak, bubrege i jetru. Vazospazmu mogu pridonijeti sniženje prostaciklina (vazodilatatora porijekla endotela), povišenje endotelina (vazokonstriktora porijekla endotela) i lako topljivi Flt–1 (cirkulirajući receptor za vaskularni endotelni čimbenik rasta).

Eklampsiji može pridonijeti peroksidacija lipida staničnih membrana izazvana slobodnim radikalima. Aktivira se sustav koagulacije, možda kao posljedica disfunkcije endotela, izazivajući aktivaciju trombocita. Međutim, jasna koagulopatija je rijetka, osim ukoliko nije istodobno prisutna i abrupcija posteljice.

Simptomi i znakovi

Preeklampsija može biti asimptomatska ili može uzrokovati edem ili pretjerano dobivanje na težini. Edem koji nije ovisan o položaju tijela, na licu ili šakama (bolesnici prsten može postati preuzak) je specifičniji od edema koji ovisi o položaju tijela. Ostali znakovi mogu uključivati pojačane reflekse, što ukazuje na neuromuskularnu podražljivost, a što se može razviti u konvulzije (eklampsija). Petehije mogu ukazivati na sklonost krvarenju. Teška preeklampsija može dovesti do oštećenja organa; očitovanja mogu obuhvaćati glavobolju, smetnje vida, konfuziju, bol u epigastriju ili gornjem desnom kvadrantu abdomena (što odražava ishemiju jetre ili napinjanje njezine čahure), mučninu, povraćanje, kratkoću daha ili dispneju (što odražava edem pluća ili akutni respiratorni distres sindrom [ARDS]), i oliguriju (što odražava smanjeni volumen plazme ili ishemijsku tubularnu nekrozu).

Dijagnoza

Na dijagnozu ukazuju simptomi ili hipertenzija. Pretrage obuhvaćaju analizu mokraće, KKS, broj trombocita, urate, testove jetrene funkcije i mjerenje elektrolita u serumu, ureju, kreatinin, klirens kreatinina i bjelančevine u 24–h mokraći. Preeklampsija se dijagnosticira kad trudnica razvije hipertenziju (tlak 140/90 mmHg) uz neobjašnjivu proteinuriju s 1+ na test trakici u dva navrata u razmaku od najmanje 4 h nakon 20 tj. Ponekad se pretragama otkrije HELLP sindrom (engl. hemolysis, elevated liver function tests, low platelets = hemoliza, patološki testovi jetrene funkcije, trombocitopenija).

Preeklampsija se klasificira teškom na osnovi simptoma; drugih dokaza o oštećenju organa; zastoja u rastu fetusa i laboratorijskih pretraga, uključujući nalaze koji ukazuju na HELLP sindrom, krvnog tlaka 160/ 110 mm Hg u dva navrata u razmaku od 6 h, bjelančevina u mokraći 5 g u 24–satnoj mokraći ili 3+ u 2 uzorka prikupljena u razmaku od 4 h, i izlučivanja mokraće <500 ml u 24 h.

Liječenje

Konačno liječenje je porod. Kod terminskih trudnoća, najsigurniji je hitni porod nakon ustaljenja zdravstvenog stanja majke. Kod trudnoća <37 tj., opasnost od ranog poroda se odvagne naprama težini eklamsije i odgovora na liječenje. Liječenje je usmjereno ka poboljšanju zdravlja majke, što obično poboljšava i zdravlje fetusa. Ako je preeklampsija blaga, moguće je ambulantno liječenje; ono obično uključuje strogo mirovanje u krevetu, ležanje na lijevom boku kad god je to moguće, normalni unos soli, povećani unos tekućine i nadzor svaka 2 do 3 dana.

Bolesnice s blagom eklampsijom koja se ne ublažava odmah, teškom preeklampsijom ili eklampsijom potrebno je hospitalizirati; tijekom nekoliko sati uvesti liječenje za sniženje krvnog tlaka na 140 do 155/90 do 105 mmHg i riješiti konvulzije te smanjiti refleksnu podražljivost, i nakon toga poroditi. Iznimke uključuju jaku nezrelost, kad blaga preeklampsija ne napreduje i tešku preeklampsiju koja se popravlja nakon hospitalizacije. Dvojbeno je je li bolesnicama s blagom preeklampsijom uvijek prije poroda potreban Mg sulfat. Bolesnicama s teškom preeklampsijom Mg sulfat je potreban čim se postavi dijagnoza. Kad se porod odgađa nešto prije 32 do 34 tj. kod žena kojima se stanje klinički ne pogoršava, kortikosteroidi se daju 48 h. Porod je obavezan sa 34 tj. ili kad dođe do pogoršanja majčinog i fetalnog stanja ili se dobije dokaz zrelosti fetalnih pluća. Kod eklampsije porod je uvijek potreban nakon što se konvulzije i teška hipertenzija stave pod nadzor. Sve se hospitalizirane bolesnice često nadzire zbog konvulzija, simptoma teške preeklampsije i krvarenja na rodnicu. Krvni tlak, refleksi i srčana akcija fetusa nadziru se neprekidno ili nekoliko puta dnevno.

Bolesnice s teškom preeklampsijom ili eklampsijom se često zaprimaju u jedinicu intenzivne skrbi (JIS). Obavezan je trajni nadzor liječnika. U sklopu ustaljenja stanja, bolesnici se daje IV Ringerov laktat ili 0,9%–tna fiziološka otopina brzinom od oko 125 ml/h (za povećanje izlučivanja mokraće) te IV Mg sulfat (za zaustavljanje ili prevenciju konvulzija te smanjenje refleksne podražljivosti i krvnog tlaka). Mg sulfat u dozi od 4 g IV tijekom 20 min slijedi trajna infuzija oko 1 do 3 g/h, uz dodatne doze prema potrebi. Doza se podešava sukladno bolesničinim refleksima, krvnom tlaku i razinama Mg u serumu (terapijski raspon 4 do 7 mEq/L). Bolesnice s povišenim razinama Mg (npr. s razinama Mg >10 mEq/L ili naglim sniženjem refleksne podražljivosti) ili s hipoventilacijom se liječe Ca glukonatom u dozi od 1 g IV. Intravenska primjena Mg sulfata može izazvati letargiju, hipotoniju i prolaznu depresiju disanja u novorođenčadi. Međutim, ozbiljne novorđenačke komplikacije su rijetke. Ako je liječenje Mg neučinkovito, mogu se primijeniti fenitoin ili valij za zaustavljanje konvulzija a hidralazin ili labetalol se daju IV u titriranoj dozi za sniženje tlaka na 140 do 155/90 do 105 mm Hg. Trajna oligurija se liječi udarom tekućine, nakon čega slijedi furosemid IV u dozi od 10 do 20 mg; diuretici se inaèe ne primjenjuju. Ako tekućina i furosemid nisu djelotvorni, u obzir dolazi određivanje intravaskularnog volumena i srčanog volumena pomoću Swan–Ganzovog katetera. U anuričnih bolesnica s normovolemijom mogu biti potrebni bubrežni vazodilatatori ili hemodijaliza.

Za porod treba primijeniti najučinkovitiji način. Ako je nalaz na cerviksu povoljan, te se brzi vaginalni porod čini mogućim, u svrhu ubrzanja poroda se primjenjuje razrijeđena infuzija oksitocina; ako je porod započeo, prokidaju se plodovi ovoji. Ako nalaz na cerviksu nije povoljan i brzi porod na rodnicu se ne čini vjerojatnim, indiciran je porod carskim rezom. Ukoliko preeklampsija i eklampsija nisu razriješene prije poroda, nakon poroda se obično brzo povlače, započinjući nakon 6 do 12 h. Kako se bolesnicama stanje postupno popravlja, dozvoljava se kretanje. Nakon poroda, bolesnice treba nadzirati svakih 1 do 2 tj. uz redovito mjerenje krvnog tlaka. Ako tlak ostane visok nakon 8 tj. iza poroda, u obzir dolazi kronična hipertenzija.