Kronično zatajenje bubrega

Riječ je o dugotrajnom, progresivnom slabljenju bubrežne funkcije. Simptomi se razvijaju polako i postupno, a uključuju anoreksiju, mučninu, povraćanje, stomatitis, disgeuziju, nikturiju, umor, malaksalost, svrbež, slabljenje oštroumnosti, mišićne trzaje i grčeve, retenciju tekućine, pothranjenost, GI ulceracije i krvarenja, perifernu neuropatiju i konvulzije. Dijagnoza počiva na laboratorijskim dokazima bubrežne disfunkcije, na koje se ponekad nadovezuje biopsija bubrega. Liječenje je u prvom redu usmjereno na osnovnu bolest, ali uključuje kontrolu vode i elektrolita, a nerijetko i dijalizu i/ili transplantaciju.

Etiologija i patofiziologija

Kronično zatajenje bubrega (KZB) može biti posljedica svakog stanja koje uzrokuje disfunkciju dovoljnog trajanja i intenziteta (TBL. 233–3). U SAD je najčešći uzrok dijabetična nefropatija (str. 1277), koju slijede hipertenzivna nefroangioskleroza te niz primarnih i sekundarnih glomerulopatija. Metabolički sindrom (str. 61), u kojem se udružuju arterijska hipertenzija i dijabetes tipa 2, predstavlja veliki i rastući uzrok bubrežnog oštećenja i KZB.

KZB se može okvirno podijeliti na smanjenje bubrežne rezerve, na bubrežnu insuficijenciju i na bubrežnu dekompenzaciju (terminalna nefropatija, uremija). Spočetka, kako slabi bubrežna funkcija, skoro da nema otklona jer preostalo zdravo tkivo povećava svoj rad (adaptiranje funkcije); gubitak od čak 75% bubrežnog tkiva dovodi do sniženja GF na svega 50% normale. Ponekad se kao rani znak javlja sekundarna hiperparatireoza.

Hipofunkcija bubrega ometa održavanje homeostaze tekućine i elektrolita. Promjene napreduju na dosta predvidiv način, ali postoje znatna preklapanja uz nemalu individualnu varijabilnost. Sposobnost koncentracije mokraće slabi među prvima, a slijedi je nedjelotvorno izlučivanje fosfata, kiselina i K. Napredovanjem bubrežne insuficijencije (GF 10 ml/min/1,73 m2), gubi se i sposobnost razrjeđivanja (dilucije) pa se osmolalnost mokraće ustaljuje blizu one u plazmi (300–320 mOsm/kg), a volumen urina ne odražava promjene u unosu vode.

Plazmatske razine kreatinina i ureje (koje bitno ovise o GF) počinju nelinearno rasti s padom GF. Spočetka su te promjene minimalne. Kad GF padne <6 ml/min/1,73 m 2(normalno oko 100 ml/min/m2), njihove razine u plazmi strmo rastu i obično prate sustavne promjene (uremija). Ureja i kreatinin nisu glavni uzročnici simptoma uremije, već pokazatelji niza drugih tvari, odgovornih za kliničke znakove i subjektivne smetnje, od kojih mnoge još nisu utvrđene.

TABLICA 233–3

GLAVNI UZROCI KRONIČNOG ZATAJENJA BUBREGA

UZROK

PRIMJERI

Kronične tubulointersticijske nefropatije

(vidi TBL. 236–3, str. 2019)

Glomerulopatije

Primarne

Fokalna glomeruloskleroza

Idiopatski GN sa stvaranjem polumjeseca

IgA nefropatija

Membranoproliferativni GN

Membranska nefropatija

Uz sistemske bolesti

Amiloidoza

Šećerna bolest

HUS

Postinfektivni GN

SLE

Wegenerova granulomatoza

Nasljedne nefropatije

Alportov sindrom

Medularna cistična bolest

Sindrom nokat–iver

Policistična nefropatija

Hipertenzija

Maligna glomeruloskleroza

Nefroangioskleroza

Opstruktivna uropatija

BPH

Opstrukcija uretera (urođena, kamenci, malignitet)

Vezikoureteralni refluks

Bubrežna makrovaskulopatija (arterija i vena)

Usprkos padu GF, ravnoteža Na i vode se održava povećanjem frakcijske ekskrecije Na i normalnim odgovorom na žeđ. Zato je tu natrijemija u pravilu normalna, a hipervolemija rijetka usprkos nepromijenjenom unosu Na. Međutim, do neravnoteže dolazi ako je unos Na i vode prevelik ili previše ograničen. Preopterećenje tekućinom može izazvati dekompenzaciju srca, naročito u bolesnika s već postojećom kardiopatijom.

Adaptacija obično osigurava normalne plazmatske razine tvari koje se izlučuju pretežno sekrecijom u distalnom dijelu nefrona (npr. K) sve do uznapredovale uremije, osim u slučaju uzimanja diuretika koji čuvaju K, ACE inhibitora, β–blokatora ili blokatora angiotenzinskih receptora.

Javljaju se poremećaji u metabolizmu Ca, PO4, PTH i vitamina D pa dolazi do renalne osteodistrofije. Tipično se nalazi hipokalcijemija i hiperfosfatemija.

Karakteristične su umjerena acidoza (HCO3 u plazmi 15–20 mmol/L) i anemija, koja je većinom posljedica manjkavog stvaranja eritropoetina zbog smanjenja mase bubrežnog tkiva (vidi i Pogl. 130, str. 1036). U ostale uzroke spadaju manjak Fe, folata i vitamina B12.

Klinička slika

Bolesnici s umjereno smanjenom bubrežnom rezervom nemaju tegoba, a bubrežna disfunkcija se može dokazati samo laboratorijskim pretragama. Čak i oni s blagom do umjerenom insuficijencijom bubrega obično nemaju simptoma usprkos povišenim vrijednostima kreatinina i ureje. Često se primjećuje nikturija, uglavnom zbog smanjene sposobnosti koncentracije. Umor, malaksalost, gubitak teka i slabljenje intelektualnih funkcija idu u prve znakove KZB.

S napredovanjem bubrežnog zatajenja (npr. klirens kreatinina <10 ml/min za nedijabetičare, odnosno <15 ml/min za dijabetičare) javljaju se neuromuskularni simptomi poput grubih mišićnih trzaja, periferne neuropatije sa senzornim i motornim ispadima, mišićnih grčeva i konvulzija (obično u sklopu hipertenzivne ili metaboličke encefalopatije). Anoreksija, mučnina, povraćanje, stomatitis i neugodan okus u ustima skoro su pravilo. Koža poprima žućkasto–smeđu boju. Ponekad, kristaliziranjem iz znoja, ureja stvara uremično inje. Posebno neugodan zna biti svrbež. Malnutricija s gubitkom tkivne mase ide u vodeće odlike uremije.

Napredovanjem dekompenzacije zna se javiti uremični perikarditis, a česte su GI ulceracije s krvarenjem. Hipertenzija se nalazi u >80% uremičara, obično je posljedica hipervolemije, a ponekad i aktiviranja renin–angiotenzinskog sustava. Kardiomiopatija (hipertenzivna, ishemična) i bubrežno zadržavanje Na i vode uzrokuju periferne edeme i zatajivanje srca.

Renalna osteodistrofija (poremećeno mineraliziranje kosti zbog disfunkcije paratireoideja, manjka kalcitriola, porasta PO4 u serumu uz nizak ili normalan Ca) obično se prokazuje kao hiperparatireoidna osteopatija (osteitis fibrosa cystica).

TABLICA 233–4

RAZLIKOVANJE AKUTNOG OD KRONIČNOG ZATAJENJA BUBREGA

OSOBINA

PRIMJEDBA

Ranije poznato povišenje kreatinina

Najpouzdaniji dokaz KZB

UZ pokazuje male bubrege

Čvrsta veza s KZB

UZ pokazuje normalne ili uvećane bubrege

Često uz AZB, ali i uz neke oblike KZB (dijabetična nefropatija, PCKD, mijelom, maligna nefroangioskleroza, brzo progresivni GN)

Oligurija, dnevni porast ureje i kreatinina u serumu

Vjerojatno AZB ili AZB superponirana na KZB

Vrpčasta keratopatija

Vjerojatno KZB

Nema anemije

Vjerojatno AZB ili KZB zbog PCKD

Teška anemija, hiperfosfatemija, hipokalcijemija

Obično KZB, no moguće i pri AZB

Subperiostne erozije na radiogramu

Vjerojatno KZB

Kronični simptomi (npr. malaksalost, nauzea, pruritus, nikturija, hipertenzija)

Vrlo vjerojatno KZB

AZB = akutno zatajenje bubrega; GN = glomerulonefritis; KZB = kronično zatajenje bubrega; PCKD = policistična bolest bubrega.

Dijagnoza

Na KZB se obično posumnja na osnovi povišenih vrijednosti kreatinina u serumu. Početni korak ide na razlikovanje AZB od KZB i AZB superponiranog (natovarenog) na KZB—vidi TBL. 233–4).

Dijagnoza se većinom postavlja na osnovi anamneze, fizikalnog pregleda i jednostavnih laboratorijskih pretraga, u koje idu analiza mokraće s pregledom sedimenta te određivanje elektrolita, ureje, kreatinina, PO4, Ca i krvne slike. Ponekad su potrebni specifični serološki testovi. Razlikovanje akutnog od kroničnog zatajenja se obično temelji na anamnezi povišenih vrijednosti kreatinina i abnormalnom nalazu mokraće. UZ bubrega pomaže u razlučivanju opstruktivne uropatije i diferenciranju KZB od AZB pomoću veličine bubrega. Osim izuzetno (TBL. 233–4), KZB ide s malim, skvrčenim bubrezima (obično dužine <10 cm) sa stanjenom, hiperehogenom korom. Postavljanje točne dijagnoze postaje sve teže kako se bolesnik približava uremiji. Definitivna dijagnostička pretraga je biopsija bubrega, koja se međutim ne preporučuje kad UZ pokaže male, fibrozirane bubrege.

Nalaz pregleda mokraće ovisi o prirodi osnovne bolesti, no široki (>3 L u promjeru), posebno voštani cilindri (visoka refrakcija) se često ističu u uznapredovalom KZB bez obzira na uzrok.

Podjela: KZB se može svrstati u jedan od 5 stupnjeva.

  • 1. stupanj: normalna GF (>90 ml/min/1,73 m2)
  • 2. stupanj: GF 60–89 ml/min/1,73 m2
  • 3. stupanj: GF 30–59 ml/min/1,73 m2
  • 4. stupanj: GF 15–29 ml/min/1,73 m2
  • 5. stupanj: GF <15 ml/min/1,73 m2

Procjena GF u KZB (u ml/min/1,73 m2) može se procijeniti jednadžbom:

186.3 × (serumski kreatinin)–1.154 × (dob)– 0.203. Rezultat se množi s 0,742 ako je u pitanju bolesnica, a s 1,21 ako je u pitanju Afroamerikanac. Za crnkinje se rezultat množi umnoškom ovih korekcija (tj. 0,9, od 0,742 × 1,21).

Prognoza i liječenje

Napredovanje KZB se većinom prokazuje stupnjem proteinurije. Bolesnici u nefrotskom rasponu proteinurije (>3 g/24 h, ili urinarni omjer protein/kreatinin >3) obično imaju lošiju prognozu i brže idu prema uremiji. Stanje se postupno pogoršava čak i kad osnovna bolest više nije aktivna. Proteinurija <1,5 g/24 h ukazuje na znatno sporiju progresiju ili čak na stacionarno stanje. Hipertenzija isto tako govori za brže napredovanje procesa.

Suzbijaju se uzročni čimbenici odnosno osnovna bolest. Posebno je učinkovita kontrola hiperglikemije (u dijabetičnoj nefropatiji) i hipertenzije (u svih bolesnika). ACE inhibitori i blokatori angiotenzinskih receptora usporavaju propadanje GF u dijabetičnoj nefropatiji, a vjerojatno i u proteinuričnih nedijabetičara.

Aktivnosti treba ograničiti, premda klonulost i umor same ograničavaju radnu sposobnost. Svrbež se obično povlači na kelatore fosfata ako postoji hiperfosfatemija; ako nema odgovora zna pomoći ultravioletna fototerapija.

Dijeta: Stroga restrikcija unosa proteina u KZB je prijeporna. Podaci su kontroverzni, a ACE inhibitori ili blokatori angiotenzinskih receptora mogu ostvariti istu ili veću hemodinamsku dobrobit od ograničenja bjelančevina. Međutim, restrikcija proteina na 0,6 g/ kg/dan je bezopasna i većina bolesnika ju dobro podnosi. Neki stručnjaci preporučuju 0,6 g/kg/dan za dijabetičare, a >0,8 g/kg/dan za nedijabetičare s GF 25–55 ml/min/1,73 m2, odnosno 0,6 g/kg/dan s GF 13–24 ml/ min/1,73 m2. Mnogi se simptomi uremije znatno popravljaju kad se smanji katabolizam bjelančevina i stvaranje ureje. Daje se dovoljno masti i ugljikohidrata kako bi se zadovoljile energetske potrebe i spriječila ketoza. Dnevni unos proteina se povećava pri značajnim gubicima mokraćom.

Kako dijetna ograničenja mogu smanjiti unos neophodnih vitamina, preporučuje se uzimanje vodotopivih multivitaminskih pripravaka. Davanje vitamina A i E je nepotrebno. Vitamin D u 1,25–dihidroksi obliku (kalcitriol) ili sličan pripravak propisuje se prema razinama PTH. Ako je koncentracija intaktnog PTH u plazmi >65 pg/ml u 3. stupnju KZB ili >100 pg/ml u 4. stupnju, ordinira se kalcitriol 0,25 μg PO 1×/dan ili 1–4 μg 2×/tj. pod uvjetom da fosfati u serumu nisu značajno povišeni. Doza se titrira na održavanje PTH između 100 i 300 pg/ml u 4. stupnju KZB. Razine PTH se ne obaraju na normalne kako bi se spriječila adinamična bolest kostiju. Nekim bolesnicima bez sekundarne hiperparatireoze treba davati kalcitriol PO kako bi se suzbila hipokalcijemija usprkos visokog unosa Ca.

Dijetne preinake su korisne i za hipertrigliceridemiju. U slučaju hiperkolesterolemije korisno je davanje statina. Fibrati (klofibrat, gemfibrozil) povećavaju rizik rabdomiolize u KZB, posebno ako se uzimaju skupa sa statinima, dok je ezetimib (smanjuje apsorpciju kolesterola) razmjerno dobro podnošljiv. Suzbijanje hiperkolesterolemije može usporiti napredovanje nefropatije i smanjiti koronarni rizik.

Tekućine i elektroliti: Unos vode se ograničava samo ako se natrijemija ne uspije održavati između 135 i 145 mmol/L. Restrikcija Na na 3–4 g/dan je korisna, osobito bolesnicima s edemima, dekompenziranim srcem ili hipertenzijom. Ne preporučuje se međutim ograničenje unosa i vode i Na. Unos K je usko vezan o ingestiju mesa, povrća i voća i obično se ne mora mijenjati. Treba međutim izbjegavati namirnice bogate K (posebno nadomjesci za kuhinjsku sol). Hiperkalijemija nije česta (osim uz hiporeninemični hipoaldosteronizam ili davanja diuretika koji čuvaju K) sve do uremične faze, kad se unos treba sniziti na 50 mmol/dan. Blaga hiperkalijemija (<6 mmol/L) se suzbija ograničenjem unosa bjelančevina i popravljanjem metaboličke acidoze. Teža hiperkalijemija (>6 mmol/L) nalaže žurno liječenje (str. 1248 i 1984).

U ranoj fazi KZB (GF >50 ml/min/1,73 m2, serumski fosfati <1,6 mmol/L odnosno <5 mg/dl) za potiskivanje sekundarne hiperparatireoze je dovoljno smanjiti unos PO4 na <1 g/dan. Kad GF padne <30 ml/min/ 1,73 m2 (serumski kreatinin 260–440 μmol/ L, fosfati >1,6 mmol/L) treba propisati Ca soli koje vežu fosfate (acetat ili karbonat, izbjegavati citrat) ili nekalcijske kelatore (sevelamer) da se postigne fosfatemija od 4,5–5,5 mg/dl.

Blagu acidozu (pH 7,30–7,35) ne treba liječiti. Kroničnu metaboličku acidozu (pH <7,3) međutim obično prate niske razine HCO3 u plazmi i simptomi malaksalosti, anoreksije, dispneje, hiperkatabolizma bjelančevina i bubrežne osteodistrofije. Davanje NaHCO 3(2 g PO 1×/dan) se postupno povećava sve dok se ne povuku simptomi i HCO3 poraste na oko 20 mmol/L ili dok daljnju terapiju ne spriječe znaci preopterećenja s Na.

Anemija i poremećaji zgrušavanja: R azine Hb se trebaju održavati između 110 i 120 g/L. Odgovor anemije na rekombinantni humani eritropoetin (npr. epoetin alfa, 50–150 j./kg SC 1–3×/tj.) je usporen. Zbog povećanog iskorištavanja Fe potaknutog eritropoezom treba popuniti spremišta Fe, obično parenteralnom primjenom. Pomno se prate koncentracije Fe, UIBC, TIBC i feritina. Transfuzije se ne daju osim uz tešku (Hb <80 g/L) ili simptomatsku anemiju.

Sklonost krvarenju treba suzbijati. Po potrebi se daju krioprecipitat, transfuzije E, dezmopresin (0,3–0,4 μg/kg, najviše 20 μg, u 20 ml fiziološke otopine IV tijekom 20–30 min) ili konjugirani estrogeni (2,5–5 mg PO 1×/ dan). Učinak ovih intervencija traje 12–48 h, osim estrogenog, koji traje više dana.

Srčana dekompenzacija: Simptomatsko zatajivanje srca liječi se ograničenjem unosa Na i diureticima (str. 660). Ako je oslabljena funkcija lijeve klijetke daju se ACE inhibitori. Može se dodati digoksin, ali dozu valja sniziti. Diuretici poput furosemida su obično djelotvorni i pri znatno oslabljenoj funkciji bubrega, ali su potrebne visoke doze. Umjerenu ili tešku hipertenziju treba liječiti da se spriječe razorni učinci na srce i bubrege. Bolesnici koji ne pokazuju odgovor na umjereno sniženje unosa Na (4 g/ dan) trebaju ići na dodatno sniženje (2 g/ dan) i diuretike (furosemid 80–240 mg PO 2×/dan). Hidroklorotijazid, 50 mg PO 2×/ dan, ili metolazon, 5–10 mg PO 1×/dan, mogu se dodati visokim dozama furosemida ako hipertenzija ni edemi nisu pod kontrolom; kombinacija tijazida s diuretikom Henleove petlje zna biti vrlo učinkovita čak i kod uremičara pa je treba davati pažljivo kako bi se izbjegla pretjerana diureza. Ako se redukcijom vanstaničnog volumena hipertenzija ne uspijeva normalizirati, dodaju se standardni antihipertenzivi. Takvim liječenjem zna doći do porasta azotemije, što je kratkoročno prihvatljivo, čak ako je potrebna i privremena dijalitička terapija.

Lijekovi: Na smanjeno bubrežno izlučivanje lijekova treba misliti u skrbi svake osobe s KZB. Često propisivani lijekovi čiju dozu treba modificirati su penicilini, cefalosporini, aminoglikozidi, fluorokinoloni, vankomicin i digoksin. Hemodijaliza snižava serumske koncentracije nekih lijekova, koje nakon dijalitičkog postupka valja nadoknaditi. Liječnicima se toplo preporučuje da prije propisivanja farmakoterapije ovim izrazito ranjivim bolesnicima konzultiraju literaturu o doziranju lijekova pri zatajenju bubrega.

Neke lijekove se uopće ne smije davati dijaliziranim bolesnicima. Tu spadaju nitrofurantoin, metformin i fenazopiridin.

Dijaliza: Dijalitičko liječenje započinje kad klirens kreatinina padne na 10 ml/min u nedijabetičara ili 15 ml/min u dijabetičara. Bolesnicima s uremičkim simptomima, poput anoreksije, povraćanja, mršavljenja ili preopterećenja tekućinom, dijaliza se provodi i prije dosizanja ovih vrijednosti (za pripremanje dijalize vidi str. 1991).

Ako je dostupan živi davalac, bolji dugoročni uspjesi se postižu ranom transplantacijom, čak i prije započinjanja dijalize. Kandidatima za transplantaciju, ali bez živog donora, ide se na kadaversko presađivanje što prije nakon početka dijalize (str. 1373).