Policistična bolest bubrega

Policistična nefropatija je nasljedno stvaranje bubrežnih cista koje dovodi do postupnog uvećanja oba bubrega i ponekad progredira do uremije. Gotovo svi oblici su posljedica obiteljske genetske mutacije. Javljaju se bolovi u slabinama i u trbuhu, hematurija i hipertenzija. Dijagnoza se postavlja CT ili UZ pretragom. Liječenje je do uremije simptomatsko, a nakon toga nadomjesno.

Etiologija i patofiziologija

Nasljeđivanje policistične bolesti bubrega (PBB) je autosomno dominantno ili recesivno, a sporadični slučajevi su rijetki. Autosomno dominantan oblik (ADPBB) pokazuje učestalost od 1/1000 i odgovoran je za 5–10% uremija. Simptomi se rijetko javljaju prije odrasle dobi, no penetrancija je praktički potpuna, tako da su sve pogođene osobe 80 god. i simptomatske. Autosomno recesivni oblik (ARPBB) je rijedak, s incidencijom 1/10.000 i obično dovodi do zatajenja bubrega već u djetinjstvu.

U 86–96% slučajeva uzrok ADPBB leži u mutaciji PKD1 gena na kromosomu 16, koji kodira protein za policistin 1, dok je većina preostalih slučajeva posljedica mutacije PKD2 gena na kromosomu 4, koji kodira policistin 2. Svega nekoliko obiteljskih slučajeva nije vezano ni uz jedan od ovih lokusa. Policistin 1 nadzire adheziju i diferenciranje epitelnih stanica tubula, dok policistin 2 izgleda predstavlja ionski kanal, čije mutacije izazivaju lučenje tekućine u ciste. Mutacije ovih proteina usto remete funkciju trepetljika, preko kojih stanice tubula prepoznaju brzinu protoka ultrafiltrata. Vodeća hipoteza drži da su rast i diferenciranje stanica tubula vezani uz protok pa da disfunkcija cilija na taj način dovodi do stvaranja cista.

U ranoj fazi bolesti tubuli se šire i polako pune glomerularnim filtratom. Konačno se takvi kanalići odvoje od djelatnog nefrona i dalje pune izlučenom, a ne filtriranom tekućinom, te stvaraju ciste. Krvarenje u takve ciste dovodi do hematurije; bolesnici su izloženi i povećanom riziku akutnog pijelonefritisa i urolitijaze (u 20%). Konačno se na nejasan način javlja skleroza žila i fibroza intersticija, koje tipično pogađaju <10% tubula, ali se zatajenje bubrega ipak javlja u 35–45% bolesnika do 60. godine.

Česti su vanbubrežni znaci. Oko 1/3 bolesnika ima ciste jetre koje u pravilu ne remete funkciju tog organa, ali uzrokuju bolove u desnom gornjem kvadrantu kad dovoljno narastu ili se inficiraju. Povećana je i učestalost cista pankreasa i crijeva, divertikula kolona te inguinalnih i trbušnih hernija.

Bolesti srčanih zalistaka (većinom mitralni prolaps i aortna insuficijencija) otkrivaju se ehokardiografski u 25–30% bolesnika. Aortna insuficijencija posljedica je proširenja korijena aorte zbog promjena u žilnoj stijenci (uključujući i nastanak aneurizme), dok su druge promjene zalistaka uzrokovane abnormalnostima kolagena. Javljaju se aneurizme koronarnih arterija.

Oko 4% mlađih i do 10% starijih bolesnika ima moždane aneurizme. U 65–75% slučajeva te aneurizme prsnu, obično prije 50. god., a čimbenike rizika predstavljaju obiteljska anamneza aneurizme ili rupture, velike aneurizme i loša kontrola hipertenzije.

Klinička slika

ADPBB spočetka ne pravi smetnje, a 1/ 2 pogođenih je trajno bez simptoma, bubrezi im nikad ne zataje pa se i ne otkrivaju. Većina simptomatskih bolesnika prokaže se potkraj 2. desetljeća. Javljaju se pritisak i blagi bolovi u slabinama, križima i trbuhu zbog bujanja cista. Akutna bol je obično posljedica krvarenja u ciste ili prolaska kamenca, dok akutni pijelonefritis prati i povišena temperatura. Jetrene ciste uzrokuju bolnost desnog gornjeg kvadranta. Bolesti srčanih zalistaka obično ne izazivaju simptome, ali ponekad zahtijevaju interventnu zamjenu. Cerebralne aneurizme prije rupture uzrokuju glavobolje, mučninu i povraćanje uz ispade moždanih živaca: ovi znaci nalažu žurnu intervenciju (vidi OKVIR 211– 1, str. 1798).

U nespecifične simptome spadaju hematurija (64%), hipertenzija (50%) i proteinurija (20%). Anemija je rjeđa nego u drugim oblicima kroničnog zakazivanja bubrega, vjerojatno zbog očuvanog lučenja eritropoetina. Kad bolest uznapreduje bubrezi budu bitno uvećani i palpabilni pa uzrokuju osjećaj punoće i težine u gornjem trbuhu i u slabinama.

Dijagnoza

Dijagnoza se postavlja na osnovi anamneze, posebno obiteljske, fizikalnog pregleda i slikovnih prikaza. Izbor pada na UZ ili CT, koji pokazuju opsežne cistične promjene u bubrezima, a kako ciste potiskuju funkcijsko tkivo, bubrezi izgledaju kao nagrizeni od moljaca. Analiza urina pokazuje blagu proteinuriju uz mikro– ili makrohematuriju. Makrohematurija je mahom uzrokovana kamencem ili krvarenjem iz prsnute ciste. Piurija je česta, čak i bez bakterijske infekcije. Spočetka su kreatinin i urea uredni ili tek blago povišeni, ali im vrijednosti polako rastu, osobito uz hipertenziju. Rijetko se otkrije i policitemija.

Bolesnicima sa simptomima cerebralne aneurizme valja snimiti CT visoke rezolucije ili MR angiografiju, ali se mišljenja razlikuju glede dobi i učestalosti probira asimptomatskih bolesnika u tom smislu. Razložnim se čini podvrgnuti probiru ADPBB bolesnike s obiteljskom anamnezom cerebralne aneurizme ili apopleksije.

Genetsko testiranje na PKD mutacije je trenutno ograničeno na PBB bolesnike s negativnom obiteljskom anamnezom. Genetsko savjetovanje se preporučuje rođacima prvog stupnja ADPBB bolesnika.

Prognoza

Sa 75 god. 50–75% ADPBB bolesnika treba nadomjesno liječenje (dijalizu ili transplantaciju bubrega). Na brže napredovanje prema uremiji ukazuju ranije otkrivanje, muški spol, crna rasa, PKD1 genotip, veći bubrezi, masivna hematurija, brzo uvećanje bubrega, hipertenzija, jetrene ciste (u žena) i uroinfekti (u muškaraca). Rizik renalnog karcinoma nije povećan, ali ako se javi u ADPBB bolesnika, obično je bilateralan. Bez dijalize ili transplantacije bolesnici obično umiru od uremije ili hipertenzivnih komplikacija, a oko 10% strada od intrakranijskog krvarenja iz prsnule aneurizme. Dijalizirani ili transplantirani bolesnici umiru od bolesti srčanih zalistaka, diseminirane infekcije ili rupture moždane aneurizme.

Liječenje

Najvažnija je dobra kontrola arterijske hipertenzije, a unos proteina treba ograničiti na 0,6–0,7 g/kg/dan. Uroinfekte valja promptno suzbijati. Perkutanom aspiracijom cista smanjuju se intenzivni bolovi zbog krvarenja ili kompresije, ali se time ne mijenja dugoročna prognoza. Za masivno uvećane bubrege ili recidivirajuće URI dolazi u obzir nefrektomija. Uremičarima se pruža hemodijaliza, peritonejska dijaliza ili transplantacija. U presatku ne dolazi do recidiva ADPBB. Dijalizirani ADPBB bolesnici imaju više razine Hb od drugih tako liječenih bolesnika.