Postinfektivni glomerulonefritis

Ovaj se GN javlja nakon neke infekcije, obično nefritogenim sojem β–hemoltičnih streptokoka grupe A. Na dijagnozu upućuje anamneza i nalaz mokraće, a potvrđuje se niskim komplementom. Prognoza je izvrsna, a liječenje potporno.

Etiologija 

Postinfekcijski GN (PIGN) je najčešća glomerulopatija u djece između 5 i 15 godina, dok je rijedak <2 i >40 god.

Većinom ga uzrokuju nefritogeni sojevi β–hemolitičnih streptokoka, najviše tipovi 12 (faringitis) i 49 (impetigo); procjenjuje se da 5–10% oboljelih od streptokoknog faringitisa i oko 25% oboljelih od impetiga dobije PIGN. Tipičan je latentni period od 6–21 dan između infekcije i pojave GN, ali se latencija može produžiti i do 6 tjedana.

Rjeđi patogeni su nestreptokokne bakterije, virusi, paraziti, rikecije i gljivice (TBL. 235–2). Bakterijski endokarditis uz infekcije atrioventrikulskih spojeva naročito pogoduje nastanku PIGN, dok su drugi spojevi otporniji na infekcije.

Patogeneza nije jasna; smatra se da mikrobni antigeni vezanjem o bazalnu membranu glomerula aktiviraju komplement kako izravno, tako i interakcijom s cirkulirajućim protutijelima, te dovode do oštećenja glomerula koje može biti žarišno ili difuzno.

Klinička slika 

Klinička slika ide od asimptomatske hematurije (u oko 50%) i blage proteinurije do manifestnog nefritisa s hematurijom (mokraća je boje kole, smeđa, zamućena ili baš krvava), proteinurijom, oligurijom, edemima, hipertenzijom i zatajenjem bubrega. Teški, kasni oblici idu u razmjerno rijetke uzroke nefrotskog sindroma. Lumbalni bolovi pripisuju se istezanju bubrežne kapsule. Renalna insuficijencija s ekspanzijom volumena i dekompenzacijom srca, hipertenzivnom krizom ili malignom hipertenzijom, koja zahtijeva dijalitičko liječenje, pogađa 1–2% bolesnika i zna nastupiti kao plućno–bubrežni sindrom s hematurijom i hemoptizijom (str. 486). Vrućica je rijetka i obično upozorava na perzistirajuću infekciju.

Klinička slika nestreptokoknog PIGN zna oponašati druge bolesti (npr. nodozni poliarteritis, bubrežne embolije, antimikrobnim lijekovima uzrokovan akutni intersticijski nefritis).

Dijagnoza 

Na streptokokni PIGN upućuje anamneza faringitisa ili impetiga uz nalaz mokraće. Biopsija potvrđuje dijagnozu, ali je rijetko indicirana; mahom je potvrdan nalaz hipokomplementemije. Kreatinin u serumu zna naglo porasti, ali su vršne vrijednosti obično ispod razina koje zahtijevaju dijalitičko liječenje.

Antistreptolizin O, najčešći test nedavne streptokokne infekcije, raste i ostaje povišen nekoliko mjeseci u oko 75% bolesnika s faringitisom i u oko 50% onih s impetigom, ali nije specifičan. Porast titrova antihijaluronidaze i antidezoksiribonukleaze je specifičniji za nedavnu streptokoknu infekciju kože, ali nije široko dostupan.

Analiza mokraće otkriva proteinuriju (0,5–2 g/m2/dan), dizmorfne E, L, stanice bubrežnih kanalića te granulirane, E i L cilindre. Prigodni urinarni omjer bjelančevine/kreatinin je obično <2 (normalno <0,2).

C3 i ukupna hemolitična aktivnost komplementa (CH50) padaju u akutnoj fazi bolesti i vraćaju se na normalu kroz 6–8 tjedana u 80% PIGN; C1q, C2 i C4 su tek neznatno sniženi ili uredni. Zna se javiti krioglobulinemija, koja može potrajati nekoliko mjeseci, dok se cirkulirajući imunokompleksi mogu dokazati samo par tjedana.

Biopsija pokazuje proširene i hipercelularne glomerule, spočetka prožete neutrofilima i eozinofilima, a kasnije mononuklearima. Spočetka je česta prolazna hiperplazija epitelnih stanica. Javljaju se i mikrotromboze, a u težim oblicima hemodinamski otkloni izazivaju oliguriju praćenu s epitelnim polumjesecima (hiperplazija epitelnih stanica u Bowmanovom prostoru). Bujaju epitelne i mezangijske stanice, a mezangijski prostori često nabreknu zbog edema i sadrže neutrofile, mrtve stanice, debris i subepitelne depozite guste tvari pri elektronskoj mikroskopiji. Imunofluorescentna mikroskopija obično nalazi zrnato odlaganje imunih kompleksa s IgG i komplementom. Elektronska mikroskopija pokazuje da su ti subepitelni depoziti oblika polumjeseca ili grbe. Ove promjene potiču upalnu reakciju posredovanu komplementom, koja oštećuje glomerule. Premda se pretpostavlja da imuni kompleksi sadrže antigen vezan uz streptokoke, takav antigen nije pronađen.

Prognoza i liječenje 

Normalnu funkciju bubrega zadržava ili ponovno uspostavlja 85–95% bolesnika. GF se obično normalizira unutar 1–3 mjeseca, ali se proteinurija zna zadržati 6–12 mjeseci, a mikrohematurija i više godina. Prolazne promjene u sedimentu mokraće javljaju se i uz manje uroinfekte. Stanično bujanje se povlači u par tjedana, ali je česta rezidualna skleroza. U 10% odraslih i 1% djece PIGN prelazi u brzo progresivni GN (vidi niže).

Nema specifičnog liječenja. Terapija je simptomatska pa uključuje ograničenje unosa bjelančevina, Na i tekućine uz suzbijanje edema i hipertenzije u težim oblicima. Ponekad je potrebna i dijaliza. Antimikrobna terapija je preventivna samo ako se primijeni unutar 36 h od početka infekcije i prije pojave GN.