Membranska nefropatija

Bolest je posljedica taloženja imunih kompleksa na GBM, koja time deblja. Uzrok je većinom nepoznat; u sekundarne oblike idu stanja izazvana lijekovima, infekcijama, autoimunim i malignim bolestima. Kriomice se razvijaju edemi, izrazita proteinurija, promjene u sedimentu mokraće uz urednu funkciju bubrega te normo– ili hipertenziju. Dijagnoza se postavlja biopsijom bubrega, a terapija se provodi kortikosteroidima i ciklofosfamidom, premda mnogi bolesnici postižu spontanu remisiju.

Membranska nefropatija (MN) pogađa poglavito odrasle osobe. Obično je idiopatska, ali je mogu izazvati lijekovi (npr. Au, penicilamin, NSAR), infekcije (npr. hepatitis B), autoimune bolesti (npr. SLE), tireoiditis ili rak. Ovisno o dobi, malignitet je u pozadini 4–20% slučajeva; riječ je o solidnim malignomima pluća, debelog crijeva, želuca, dojke ili bubrega, o limfomima, kroničnoj limfocitnoj leukemiji ili o melanomu.

MN je rijetka u djece; tada je obično posljedica SLE ili infekcije virusom hepatitisa B.

Tromboza renalne vene je osobito česta u MN, ali je klinički većinom nijema, sve dok ne izazove plućnu emboliju.

Klinička slika i dijagnoza 

Bolesnici se tipično javljaju zbog edema uz proteinuriju nefrotske razine, praćenu ponekad mikrohematurijom i hipertenzijom. Početni simptomi mogu ukazivati na kroničnu bolest imunih kompleksa ili na kolagenozu, kroničnu infekciju, odnosno novotvorinu.

Na dijagnozu upućuje anamneza i pregled mokraće, a potvrđuje se biopsijom. Samo 20% bolesnika ima proteinuriju ispod 3 g/dan. Razine C3 i C4 su uredne, a GF normalna ili snižena. Elektronskom mikroskopijom se nalaze imuni kompleksi u obliku gustih depozita (SL. 235–1). Subepitelni gusti depoziti se nalaze već u ranoj fazi bolesti, a između njih se vide šiljci lamine dense. Kasnije se depoziti javljaju unutar izrazito zadebljane GBM. Dolazi do difuznog, zrnatog odlaganja IgG uzduž GBM bez bujanja stanica, eksudacije ili nekroze.

Sl. 235–1. Osobitosti imunih glomerulopatija pri elektronskoj mikroskopiji.

Sl. 235–1. Osobitosti imunih glomerulopatija pri elektronskoj mikroskopiji.

U bolesnika koji su smršavili, imaju nejasnu anemiju, okultno krvarenje u stolici ili su jednostavno stariji, opravdano je traganje za prikrivenim malignitetom. Treba misliti i na MN izazvanu lijekovima.

Prognoza 

Oko 25% bolesnika ide u spontanu remisiju, 25% ima trajnu proteinuriju ispod praga nefroze, 25% razvija perzistentni NS, a 25% progredira prema uremiji. Žene, djeca i mlađi odrasli muškarci s nenefrotskom proteinurijom, kao i oni s održanom urednom funkcijom bubrega 3 god. nakon dijagnoze obično ne pokazuju znatno napredovanje bolesti. Muškarci >50 god. s proteinurijom 10 g/dan, bolesnici s izraženom β– mikroglobulinurijom i oni s početno povišenim vrijednostima serumskog kreatinina izloženi su najvećem riziku razvoja prema uremiji.

Liječenje 

U prvom planu je suzbijanje eventualne osnovne bolesti. Bolesnike s idiopatskom MN, asimptomatske bolesnike te one s proteinurijom ispod nefrotskog praga ne treba liječiti, već samo povremeno provjeravati bubrežnu funkciju. Bolesnike s nefrotskom proteinurijom, ali bez simptoma ili s edemima koji se povlače na diuretike treba isto samo pratiti jer 50% postiže djelomičnu ili potpunu remisiju unutar 3–4 god.

Imunosupresivi dolaze u obzir samo bolesnicima sa simptomatskim idiopatskim NS i onima na posebnom riziku progresije (vidi gore). Nema dogovornih smjernica, no jedan protokol daje metilprednisolon 1 g IV/3 dana, potom prednison 0,5 mg/kg PO 1×/dan tijekom idućih 27 dana. Iza toga se kroz mjesec dana daje klorambucil 0,2 mg/ kg PO. Ovi se 2–mjesečni postupci provode naizmjenično kroz ukupno 6 mjeseci. I taj je protokol sporan pa ga valja primjenjivati oprezno, osobito u starijih, zbog povećanog rizika infekcije.

Bolesnicima koji ne podnose citostatike može pomoći ciklosporin, 4–6 mg/kg PO 1×/dan kroz 4 mjeseca. Hipertoničarima treba dati ACE inhibitor ili blokator angiotenzinskih receptora, koji mogu povoljno djelovati i na proteinuriju. U intervencije nedokazane dugoročne djelotvornosti idu IV imunoglobulini i davanje NSAR.