Membranoproliferativni glomerulonefritis

(Mezangiokapilarni GN, lobularni GN)

Riječ je o heterogenoj skupini bolesti kojima su zajednički miješane nefritičke i nefrotske osobine te mikroskopski nalazi. Većinom pogađaju djecu. Uzrok je taloženje imunih kompleksa idiopatske prirode ili u sklopu sustavnih bolesti. Dijagnoza se postavlja biopsijom bubrega. Prognoza je općenito loša. Liječenje se provodi kortikosteroidima i antiagregacijskim lijekovima.

Membranoproliferativni GN predstavlja skupinu imunosnih otklona histološki obilježenih zadebljanjem GBM i proliferativnim promjenama. Postoje 3 tipa, od kojih svaki može biti primaran (idiopatski) ili sekundaran. Primarni oblici pogađaju djecu i mlade odrasle osobe u dobi između 8 i 30 god., a odgovorni su za 10% NS u djece, dok sekundarni oblici više pogađaju odrasle osobe >30 god. Muškarci i žene su podjednako zahvaćeni, a prikazi obiteljskih slučajeva nekih tipova ukazuju ne genetske čimbenike, bar ponekad.

Tip I (bujanje mezangija s imunim depozitima) je odgovoran za 80–85% slučajeva. Većinom je posljedica sustavnih bolesti imunih kompleksa (npr. SLE, miješana krioglobulinemija, Sjögrenov sindrom), kroničnih infekcija (npr. bakterijski endokarditis, HIV, hepatitis B i C, visceralni apscesi, ventrikuloatrijski spojevi), maligniteta (npr. kronična limfocitna leukemija, limfomi, melanom) i drugih poremećaja (npr. parcijalna lipodistrofija, manjak C2 ili C3, sarkoidoza, trombotske mikroangiopatije).

Tip II (sličan prvome s manje bujanja mezangija i gustim depozitima u GBM) je odgovoran za 15–20% slučajeva. Vjerojatno je u pitanju autoimuni proces u kojem se IgG autoprotutijela (C3 nefritički faktor) vežu o C3 konvertazu, čime C3 postaje otporan na inaktiviranje; imunofluorescencijom se dokazuju C3 oko gustih depozita i u mezangiju.

Tip III je isto sličan tipu I. Uzrok je nepoznat, ali je možda posljedica odlaganja imunih kompleksa (IgG, C3). U oko 70% ovih bolesnika nalaze se IgG autoprotutijela na terminalnu komponentu komplementa.

Klinička slika 

Elementi nefrotskog sindroma nalaze se u 60–80% slučajeva. Simptomi nefritičkog sindroma (akutni GN) su vodeći u 15–20% slučajeva tipa I i III, a u višem postotku u tipu II. U trenutku dijagnosticiranja 30% bolesnika je hipertenzivno, a 20% bubrežno insuficijentno; hipertenzija se nerijetko javlja i prije pada GF. Bolesnici s tipom II imaju veću incidenciju očnih promjena (druze u lamina basalis, difuzni otkloni pigmenta u mrežnici, ablacija makule u obliku diska, neovaskulariziranje korioideje), koje kasnije oštećuju vid.

Dijagnoza 

Dijagnoza se postavlja biopsijom bubrega. Otkloni profila serumskog komplementa su češći u membranoproliferativnom GN nego u drugim glomerulopatijama pa potkrepljuju dijagnozu; hipokomplementemija je višeuzročna i smatra se biljegom, a ne uzrokom bolesti. U tipu I je C3 u vrijeme postavljanja dijagnoze više snižen od C4, dalje se snižava tijekom bolesti, ali se konačno normalizira. C3 je češće i jače snižen u tipu II. U tipu III je C3 snižen, ali je C4 normalan. U 80% bolesnika s tipom II te u nekih bolesnika s tipom I može se dokazati C3 nefritički faktor. Nefritički faktor terminalnog komplementa se nalazi u 20% tipa I, rijedak je u tipu II, a u tipu III se nalazi u 70% slučajeva.

Serološke pretrage (npr. na SLE, hepatitis B i C ili krioglobulinemiju) su umjesne u traženju primarnih uzroka tipa I. Krvna slika, često tražena pri dijagnostičkoj obradi, pokazuje normokromnu i normocitnu anemiju, često nerazmjernu stupnju bubrežne insuficijencije (moguće zbog hemolize), te trombocitopeniju zbog utroška krvnih pločica.

Prognoza i liječenje 

Napredovanje tipa I je obično polagano, dok tip II progredira brže. Dugoročna prognoza je općenito loša. Uremija nastupa u 50% bolesnika za 3–5 god., a u 75% za 10 god.; nakon 5 god. samo 25% pokazuje urednu funkciju bubrega. Do spontanih remisija dolazi u <5%. Tip I recidivira u 30% transplantata, a tip II u 90%.

Specifično liječenje vjerojatno nije indicirano ako proteinurija nije nefrotskog stupnja jer bolest većinom sporo napreduje. U djece s nefrozom davanje prednisona, 2,5 mg/kg 1×/dan svaki 2. dan (najviše 80 mg) kroz 12 mjeseci, potom snižavanje na dozu održavanja od 20 mg alternativne dane kroz 3–10 god., može stabilizirati bubrežnu funkciju. Međutim, kortikosteroidi usporavaju rast i uzrokuju hipertenziju. U odraslih izgleda da dipiridamol (225 mg PO 1×/dan) uz ASK (975 mg PO 1×/dan) kroz 1 god. stabilizira bubrežnu funkciju za 3–5 god., no nakon 10 god. nema razlike prema placebu. Moguće je potrebna dugotrajna terapija.

U ostale terapijske mogućnosti idu α–interferon (uz dodatak ribavirina ako je klirens kreatinina >50 ml/min) za bolest vezanu uz infekciju hepatitis C virusom te plazmafereza s kortikosteroidima za prateću tešku krioglobulinemiju ili brzo progresivni GN. ACE inhibitori mogu snizi proteinuriju i kontrolirati hipertenziju.