Lupusni nefritis

Lupus nefritis je GN u sklopu SLE. Klinički se nalazi hematurija, proteinurija nefrotskog stupnja i azotemija pri uznapredovaloj bolesti. Dijagnoza se temelji na biopsiji bubrega. Liječi se osnovna bolest, obično kortikosteroidima, citostaticima i imunomodulacijskim antimetabolitima.

Lupusni nefritis se nalazi u oko 50% SLE bolesnika (str. 266). Međutim, ukupna incidencija je vjerojatno >90% jer biopsija bubrega pri sumnji na SLE bez kliničkih elemenata nefropatije obično pokazuje promjene u smislu GN.

Patofiziološki je riječ o odlaganju imunih kompleksa s razvojem GN. Imuni kompleksi se sastoje iz antigena jezgre (posebice DNK), antinuklearnih IgG protutijela s visokim afinitetom fiksiranja komplementa i protutijela na DNK. Karakteristični su subendotelni, intramembranski ili subepitelni depoziti. Pri taloženju imunih kompleksa imunofluorescencija je pozitivna na komplement, IgG, IgA i IgM u različitim omjerima.

Ovaj nefritis valja razlikovati od nefropatije u sklopu antifosfolipidnog sindroma, koja se može javiti neovisno ili predstavljati komorbiditet u do 1/3 bolesnika s lupusom. U sindromu antifosfolipidnih protutijela cirkulirajući lupus antikoagulans (str. 1082) uzrokuje mikrotrombe, oštećuje endotel i dovodi do ishemične atrofije kore bubrega. Antifosfolipidna nefropatija u odnosu na izolirani lupus nefritis znatno povećava rizik hipertenzije i bubrežne insuficijencije, odnosno uremije.

Klinička slika i dijagnoza 

Vodeći su simptomi SLE, a znaci zahvaćanja bubrega su edemi, pjenušava mokraća i hipertenzija.

Na dijagnozu upućuje proteinurija, uz ili bez mikrohematurije i E cilindara. Lupus nefritis obično nastupa unutar 1 god. od otkrivanja SLE pa je u takvih bolesnika indicirano traženje nefropatije pomoću analize mokraće i određivanja serumskog kreatinina.

Dijagnozu potvrđuje biopsija bubrega. Histološki se, po kriterijima SZO, razlikuju normalan nalaz (klasa I), imuni kompleksi samo u mezangiju (mezangioproliferativni oblik—klasa II—na koju otpada 10–20% slučajeva), stanično bujanje i upala u <50% glomerula, obično segmentno raspoređeni (fokalno proliferativni oblik—klasa III—na koju otpada 10–20% SLE nefritisa), stanično bujanje i upala u >50% glomerula (difuzno proliferativni oblik—40–70% slučajeva) i zadebljanje GBM sa subepitelnim i intramembranskim odlaganjem imunih kompleksa (membranski oblik—klasa IV— 10–20%). Neki od tih oblika sliče drugim glomerulopatijama, tako su membranski odnosno difuzni proliferativni lupusni nefritis histološki nalik na idiopatski membranski odnosno tip I membranoproliferativnog GN. Postoje nemala preklapanja među navedenim oblicima, ali je podjela korisna jer ukazuje na kliničke i na prognostičke razlike.

Redovito treba pratiti bubrežnu funkciju i aktivnost SLE. Porast kreatinina upućuje na pogoršanje stanja bubrega, dok snižavanje komplementa ili porast titra anti–DNK protutijela ukazuje na povećanu aktivnost osnovne bolesti.

Prognoza 

Bioptati bubrega se semikvantitativno boduju po indeksima “aktivnosti” i “kroniciteta”, koji opisuju stupanj upale odnosno ožiljavanja; indeks kroniciteta (nalaz skleroze glomerula, fibroznih polumjeseca, atrofije tubula ili fibroze intersticija) ukazuje na progresiju nefritisa prema zatajenju bubrega. Mnogi stručnjaci drže da blag do umjeren indeks kroniciteta navodi na agresivnije liječenje (npr. citostaticima), dok teži stupnjevi govore za ireverzibilno stanje s neprihvatljivim odnosom koristi i rizika takve terapije. Indeks aktivnosti (stanično bujanje, fibrinoidna nekroza, stanični polumjeseci, hijalini trombi, promjene u obliku žičanih petlji, prožimanje glomerula leukocitima ili infiltriranje intersticija mononuklearima) slabije korelira s napredovanjem bolesti, vjerojatno stoga što se pretežno temelji na upalnim osobinama bolesti, koje su podložnije terapiji.

Prognoza i terapijske indikacije za membranski lupus nefritis su slabo definirane i prijeporne.

Liječenje 

Većinom se kombiniraju citotoksični lijekovi, antimetaboliti i kortikosteroidi. Indukcija s ciklofosfamidom se mahom daje u mjesečnim IV bolusima kroz nekoliko, do 6 mjeseci. Počinje se s 0,75 mg/m2 u fiziološkoj otopini kroz 30–60 min i povisuje do maksimalno 1 g/m2 (ako su L >3x109/L). Davanje tekućine PO i IV povećava protok mokraće i smanjuje toksičnost ciklofosfamida za mjehur. Prednison, 60–80 mg PO 1×/dan, prema kliničkom odgovoru se snižava na 20–25 mg svaki 2. dan tijekom 6–12 mjeseci. Doza prednisona se podešava i po vanbubrežnim promjenama te po broju recidiva. Relaps se obično suzbija povećanjem doze prednisona.

Mnogi eksperti zamjenjuju toksičniju terapiju održavanja ciklofosfamidom (nakon indukcije sa 6–7 mjesečnih IV bolusa ciklofosfamida) za mikofenolat (500–1000 mg PO 2×/dan) ili azatioprin (2 mg/kg PO 1×/ dan, maksimalno 150–200 mg/dan). Nastavlja se s niskom dozom prednisona (0,05– 0,20 mg PO 1×/dan) i titrira prema aktivnosti bolesti. Terapija održavanja se provodi najmanje 1 god.

Antikoagulacijsko liječenje je teorijski korisno za bolesnike s nefropatijom antifosfolipidnog sindroma, ali vrijednost takve terapije nije utvrđena.