Iga nefropatija

Dolazi do taloženja IgA imunih kompleksa u glomerule; javlja se sporo progresivna hematurija, proteinurija, a nerijetko i insuficijencija bubrega. Dijagnoza se temelji na pregledu mokraće i biopsiji bubrega. Prognoza je općenito dobra. Terapijski dolaze u obzir ACE inhibitori, kortikosteroidi i ω–3 polinezasićene masne kiseline.

IgA nefropatija je oblik kroničnog GN s taloženjem IgA imunokompleksa u glomerule. Ovo je najčešći oblik GN diljem svijeta. Javlja se u svakom uzrastu, ali najčešće u 2. i 3. desetljeću, muškarce pogađa 2 do 6 puta više nego žene a češća je u bijelaca i Azijata nego u crnaca. Prevalencija se proc jenjuje na 5% u SAD, 10–20% u južnoj Europi i Australiji, a 30–40% u Aziji.

Uzrok je nepoznat; postoje dokazi o nekoliko patogenetskih mehanizama, poput uvećanog stvaranja IgA1, manjkave glikozilacije IgA1 s povećanim vezanjem o stanice mezangija, smanjena eliminacija IgA1, defektni imuni sustav sluznica, te pretjerano stvaranje citokina koji potiču bujanje mezangijskih stanica. Opaženo je i agregiranje u nekim obiteljima, što govori za genetske čimbenike bar u nekim slučajevima.

Bubrežna funkcija je spočetka uredna, ali se zna javiti simptomatska nefropatija. Poneki se bolesnik javlja s AZB ili KZB, teškom hipertenzijom ili nefrotskim sindromom.

TABLICA 235–3

UZROCI SINDROMA NEFROZE

ETIOLOGIJA 

PRIMJERI 

Primarna 

Idiopatska

Fibrilarni i imunotaktoidni GN,fokalna segmentna glomeruloskleroza, IgA nefropatija*, membranoproliferativni GN, membranska nefropatija, bolest minimalnih promjena, brzo progresivni GN*

Sekundarna 

Metabolička

Amiloidoza, šećerna bolest

Imunološka Idiopatska

Krioglobulinemija, multiformni eritem, Henoch–Schönleinova purpura, polyarteritis nodosa, serumska bolest, Sjögrenov sindrom, SLE

Castlemanova bolest, sarkoidoza

Neoplastička

Karcinom (bronha, dojke, kolona, želuca, bubrega), leukemija, limfom, melanom, plazmocitom

Lijekovi

Au, heroin, interferon, litij, NSAR, Hg, pamidronat, penicilamin

Infekcije

Bakterije (infekcijski endokarditis, lepra, PIGN, sifilis, nefritis uz žilne proteze)

Virusi (Epstein–Barr, hepatitis B i C, herpes zoster, HIV)

Protozoi (filarije, helminti, malarija, shistosomijaza)

Alergijska

Antitoksini, ubodi insekata, otrovni bršljan (Rhus toxicodendron, Rhus diversiloba), zmijski otrovi

Nasljedna

Alportov sindrom*, kongenitalni nefrotski sindrom (finski tip), nefrotski

sindrom rezistentan na kortikosteroide, Denys–Drash sindrom, Fabryjeva bolest, familijarna FSGS

Fiziološka

Prilagodba na smanjeni broj nefrona, morbidna pretilost, oligomeganefronija

Drugo

Kronična nefropatija alografta, maligna hipertenzija, preeklampsija

*Češće se manifestira nefritičkim sindromom. FSGS = fokalna segmentna glomeruloskleroza.

Klinička slika 

Najčešća je perzistentna ili recidivirajuća mikrohematurija (90% pogođene djece) ili mikrohematurija s blagom proteinurijom. Drugi simptomi obično nisu upadni.

Makrohematurija se u IgA nefropatiji obično javlja 1–2 dana nakon febrilne upale sluznica (sinusi, gornji dišni putovi, crijevo) pa naliči na akutni GN, ali se hematurija javlja ranije, odmah iza ili pored febrilnog stanja, a znadu je pratiti lumbalni bolovi. Hipertenzija je u vrijeme postavljanja dijagnoze rijetka.

Dijagnoza 

Na dijagnozu upućuje nalaz urina, a potvrdu osigurava biopsija. Analiza mokraće pokazuje mikrohematuriju, obično s dismorfnim E i E cilindrima. Blaga proteinurija (<1 g/dan) je tipična, zna se javiti bez hematurije, a nefrotski sindrom se nalazi u 20% bolesnika.

Razine serumskog kreatinina i komplementa obično su normalne. Koncentracija IgA u plazmi bude povišena i nalaze se kompleksi IgA–fibronektin, no ti su nalazi od dvojbene vrijednosti.

Biopsija bubrega nakon imunofluorescentnog bojenja otkriva zrnate depozite IgA i C3 u proširenom mezangiju sa žarištima proliferativnih i nekrotičnih promjena. Važno je istaknuti da ove mezangijske promjene nisu specifične te da se javljaju i u drugim bolestima, poput Henoch– Schönleinove purpure (HSP), ciroze jetre, upalnih bolesti crijeva, psorijaze, HIV infekcija, raka pluća i niza kolagenoza. Depoziti IgA u glomerulima su vodeći znak HSP, tako da se ova dva stanja često bioptički ne razlikuju, što je navelo na pomisao da HSP predstavlja sustavni oblik IgA nefropatije. HSP se međutim razlikuje klinički po purpurnom osipu, artralgijama i bolovima u trbuhu (str. 275).

Prognoza 

IgA nefropatija obično polako napreduje, tako da do hipertenzije i zatajenja bubrega tijekom 10 god. dolazi u svega 15– 20% bolesnika. Prema uremiji ide 25% oboljelih nakon 20 god. Ako se IgA nefropatija pojavi u djetinjstvu, prognoza je većinom dobra. Trajna hematurija međutim vodi u hipertenziju, proteinuriju i uremiju. Čimbenici napredovanja u zatajenje bubrega su pojava u starijoj dobi, hipertenzija, obilna i dugotrajna proteinurija, izočnost povratne makrohematurije, porast serumskog kreatinina, uznapredovala skleroza glomerula s pojavom polumjeseca ili tubulointersticijskih promjena.

Liječenje 

Normotenzivne bolesnike s održanom funkcijom bubrega (kreatinin <1,2 mg/dl) i blagom proteinurijom (<1 g/dan) obično se ne liječi, osim u slučaju pogoršanja bubrežne funkcije ili proteinurije. Terapija se nudi bolesnicima s težom proteinurijom i hematurijom ili insuficijencijom bubrega, koju po mogućnosti treba otpočeti prije značajnog zatajenja.

ACE inhibitori se daju da bi smanjili proteinuriju i hipertenziju, no dokazi o učinkovitosti su prijeporni. Bolesnici s DD genotipom za ACE na većem su riziku progresije bolesti i vjerojatnije će pokazati bolji terapijski odgovor. Za hipertenzivne bolesnike izbor pada na ACE inhibitore ili blokatore angiotenzinskih receptora čak i pri razmjerno blagoj nefropatiji. Ako monoterapija ovim lijekovima ne suzbije hipertenziju ili ne snizi proteinuriju, ide se na njihovu kombinaciju.

Godinama su se davali kortikosterodi, ali njihova korist nije potvrđena. Po jednom protokolu se daje metilprednisolon 1 g IV dnevno kroz 3 dana na početku liječenja te nakon 1, 3 i 5 mjeseci uz prednizon 0,5 mg/ kg per os svaki 2. dan kroz 6 mjeseci. Zbog rizika nuspojava, kortikosteroide vjerojatno treba ograničiti na bolesnike s progresijom nefropatije (pogoršanje proteinurije i bubrežne funkcije) i na one koji se otkriju s obilnom proteinurijom (>2 g/24 h) ili znatnom insuficijencijom bubrega (klirens kreatinina <60 ml/min). Daju se i kombinacije kortikosteroida, ciklofosfamida i azatioprina, no njihove prednosti i nedostaci u odnosu na same kortikosteroide nisu utvrđene. Mikofenolat se još ispituje. Ni jedan od navedenih lijekova ne sprečava recidiv u presađenom bubregu.

I polinezasićene ω–3 masne kiseline, dostupne u ribljim uljima, davane su u liječenju IgA nefropatije, ali su podaci o djelotvornosti proturječni. Učinak im je vjerojatno posredovan promjenama upalnih citokina. Pokušavani su i drugi pristupi, kako bi se smanjila hiperprodukcija IgA i usporilo bujanje mezangija. To bi se teorijski moglo postići isključenjem glutena, mliječnih proizvoda, jaja i mesa iz dijete, tozilektomijom i davanjem imunoglobulina (1 g/kg IV 2 dana mjesečno kroz 3 mjeseca, potom 0,35 ml/kg 16,5% otopine IM svaki 2. tjedan kroz 6 mjeseci). Heparin, dipiridamol i statini su samo neki primjeri in vitro inhibitora mezangijskih stanica. Podaci o koristi takvih intervencija međutim ili ne postoje ili su neuvjerljivi pa se ni jedan od navedenih pristupa ne preporučuje za rutinsku terapiju.

Transplantacija bubrega je bolja od dijalize zbog izvrsnog dugoročnog preživljenja bez recidiva, koji se javljaju u 15% presadaka.