Fokalna segmentna glomeruloskleroza

Riječ je o razbacanoj (segmentna) sklerozi mezangija nekih, ali ne svih glomerula (fokalna). Većinom je idiopatska, ali može biti posljedica ovisnosti o heroinu, HIV infekcije, pretilosti ili gubitka nefrona (npr. refluksna nefropatija ili suptotalna nefrektomija). Javlja se većinom u adolescenata, ali i u sredovječnih odraslih osoba kao podmukla proteinurija s blagom hematurijom, hipertenzijom i azotemijom. Na dijagnozu upućuje anamneza, fizikalni nalaz i analiza mokraće, a potvrđuje se biopsijom bubrega. Liječi se kortikosteroidima, ponekad i citostaticima.

Fokalna (žarišna) segmenta glomeruloskleroza (FSGS) je danas vodeći uzrok idiopatskog NS u odraslom pučanstvu SAD–a. Posebno je česta u crnaca. Prema je obično idiopatska, FSGS se zna javiti u ovisnika o injekcijskim drogama, u pretilih, u analgetskoj nefropatiji te u bolestima s gubitkom nefrona (npr. refluksna nefropatija, suptotalna nefrektomija). Postoje i obiteljski slučajevi. Nefropatija uz HIV (HIVAN, od engl. HIV–associated nephropathy) pokazuje promjene slične FSGS, a češća je u crnaca ovisnih o parenteralnim drogama. Stanju pridonosi infekcija bubrežnih stanica HIV virusom. HIVAN treba razlikovati od niza drugih poremećaja koji su daleko češći u HIV bolesnika i oštećuju bubrege, poput trombotične mikroangiopatije (HUS i TTP), imunokompleksnog glomerulonefritisa, lijekovima uzrokovanog intersticijskog nefritisa (indinavir, ritonavir) i rabdomiolize (statini).

Klinička slika i dijagnoza 

FSGS se obično javlja s proteinurijom, hipertenzijom i disfunkcijom bubrega, premda je često jedini znak asimptomatska proteinurija ispod praga nefroze. Ponekad se nalazi miktrohematurija. Proteinurija je tipično neselektivna (defektna su sita kako za veličinu, tako i za naboj čestica). Često su snižene vrijednosti IgG. Dijagnozu potvrđuje biopsija bubrega, koja pokazuje žarišno i segmentno hijaliniziranje glomerula, a imunološko bojenje nerijetko otkriva čvoraste i zrnate, razbacane depozite IgM i C3. Elektronskom mikroskopijom dokazuje se difuzno stanjivanje i brisanje izdanaka podocita. Zna se javiti globalna skleroza s atrofijom glomerula.

HIVAN prate simptomi AIDS–a. Obično se spočetka nalazi blaga azotemija sa znacima NS. Bubrezi su na UZ uvećani i jako ehogeni. Svjetlosna mikroskopija pokazuje različite stupnjeve kapilarnog kolapsa (kolabirajuća glomerulopatija) i bujanja mezangijskog matriksa. Stanice tubula su degenerativno izmijenjene sa znacima atrofije i dilatacije tubula. Česti su infiltrati intersticija imunim stanicama s fibrozom i edemom. U endotelnim stanicama tubula se znadu naći retikularne inkluzije, slične onim u SLE, ali su danas rijetke zbog djelotvornijeg liječenja AIDS–a. HIVAN se razlikuje od FSGS po normotenziji i trajno uvećanim bubrezima.

Prognoza 

Prognoza je loša. Spontane remisije se ostvaruju u <10% bolesnika. Zatajenje bubrega u >50% bolesnika nastupa unutar 10 god., a u 20% se unutar 2 god. javlja uremija, bez obzira na liječenje. Progresija je brža u odraslih nego u djece. Dosljedno javljanje segmentne skleroze na onom polu glomerula s kojeg se odvaja proksimalni kanalić (vršne lezije) ukazuje na povoljniji terapijski odgovor. Druga varijanta, gdje su kapilarni zidovi naborani ili kolabirani (kolabirajuća glomerulopatija) govori za teži oblik bolesti i brže napredovanje prema uremiji. Trudnoća može egzacerbirati FSGS.

Nakon transplantacije bubrega bolest recidivira u 20–30% bolesnika; proteinurija se ponekad javlja već par sati po presađivanju. Presadak gubi 30–50% bolesnika s recidivom FSGS, a opasnost je najveća za malu djecu, za bolesnike kojima se zatajenje bubrega javi <3 god. od početka bolesti i za one s bujanjem mezangija.

Heroinski ovisnici s NS zbog FSGS mogu postići potpunu remisiju ako se uspiju odviknuti u ranoj fazi bolesti. Većina HIVAN bolesnika pokazuje brzo progresiju do uremije u 1–4 mjeseca.

Liječenje 

Terapija je često neučinkovita. Kortikosteroidi (npr. prednison 1 mg/kg PO 1×/dan ili 2 mg/kg svaki 2. dan) se preporučaju kroz bar 2 mjeseca, a neki stručnjaci predlažu i do 9 mjeseci. Uz produženo liječenje navodi se 30–50% povoljnih odgovora. Nakon dvotjedne remisije proteinurije kortikosterodi se postupno snižavaju kroz 2 mjeseca. Sekundarni i obiteljski oblici su češće refraktorni na kortikosteroide.

Ako je poboljšanje nedovoljno ili dođe do recidiva, remisija se može postići davanjem ciklofosfamida (2–3 mg/kg PO 1×/ dan kroz 12 tjedana) ili ciklosporina (5 mg/ kg PO 1×/dan odraslima ili 6 mg/kg 1×/dan djeci, kroz 16 tjedana). Bolesnicima s uznapredovalom primarnom FSGSI, koji su rezistentni na kortikosteroide, preporučaju se produžene kure ACE inhibitora. Alternativu predstavlja plazmafereza uz imunosupresiju takrolimusom.

HIVAN se liječi antiretrovirusnim agensima. Kontrolom HIV infekcije popravljaju se bubrežne promjene. Mjesto kortikosteroida u ovom entitetu nije jasna. Obično je potrebna dijaliza.