Dijabetična nefropatija

(Vidi i str. 1277)

Metaboličke i hemodinamske promjene šećerne bolesti mogu uzrokovati nefropatiju sa sklerozom i fibrozom glomerula. Nalazi se sporo progresivna albuminurija s pogoršavanjem hipertenzije i bubrežne insuficijencije. Dijagnoza počiva na anamnezi, fizikalnom nalazu, analizi mokraće i serumskom kreatininu. Liječenje se sastoji iz strogog nadzora glikemije, davanja ACE inhibitora ili blokatora angiotenzinskih receptora te kontrole arterijskog tlaka i lipidemije.

Dijabetična nefropatija (DN) je u SAD–u najčešći uzrok NS i uremije, za koju je odgovorna u 80% slučajeva. Prevalencija zatajivanja bubrega u dijabetičara je vjerojatno podcijenjena vrijednostima od 20 do 30%; uremija je posebno česta među crncima, Azijatima i hispanoamerikancima s dijabetesom tipa 2. Učestalost raste s vremenom i lošom kontrolom glikemije, a uremija se obično javlja nakon 10 god.

Patofiziologija 

Patogeneza je složena, a uključuje glikoziliranje bjelančevina, hormonski potaknuto oslobađanje citokina (npr. TGF–β), odlaganje u mezangijski matriks i promjene glomerularne hemodinamike. Hiperfiltracija, rana funkcijska abnormalnost, nije osobito prediktivna za bubrežnu dekompenzaciju.

Hiperglikemija uzrokuje glikoziliranje glomerularnih proteina, koje vjerojatno potiče bujanje mezangijskih stanica, širenje mezangija i oštećenje žilnog endotela. Tipično dolazi do zadebljanja GBM.

Karakteristične su promjene u smislu difuzne ili nodularne interkapilarne glomeruloskleroze. Nalazi se izrazita hijalinoza aferentnih i eferentnih arteriola uz arteriosklerozu, nerijetko s fibrozom intersticija i atrofijom tubula. Čini se da jedino ekspanzija mezangijskog matriksa korelira s progresijom prema uremiji.

DN počinje kao glomerularna hiperfiltracija (povećanje GF); uz rano oštećenje bubrega i blagu hipertenziju GF se normalizira, da bi se kasnije pogoršavala. Tada se javlja mikroalbuminurija (30–300 mg albumina/ dan). Stanje se naziva mikroalbuminurijom jer se ne može dokazati rutinskim pregledom mokraće. Mikroalbuminurija napreduje prema proteinuriji >0,5 g/dan, a NS obično prethodi uremijskoj fazi za 3–5 god. Cjelokupni razvoj do uremije traje 10–20 god. Javljaju se i druge promjene koje ubrzavaju proces DN, poput papilarne nekroze, renalne tubularne acidoze tipa IV i uroinfekcija.

Klinička slika i dijagnoza 

Spočetka je DN asimptomatska. Proteinurija (posebno albuminurija) je obično prvo upozorenje pri rutinskom pregledu mokraće. U većine neliječenih potom se razvija hipertenzija i javljaju edemi. Kasnije nastupaju simptomi uremije (npr. gubitak teka, nauzea, povraćanje) i to prije, tj. uz više vrijednosti GF, nego u bolesnika koji nemaju DN, po svoj prilici zbog kombinacije zatajenja bubrega i dijabetičnih oštećenja drugih ciljnih organa (npr. neuropatija).

Na dijagnozu upućuje proteinurija, dijabetična retinopatija, hipertenzija i anamneza šećerne bolesti. Pri teškoj proteinuriji, uz kratku anamnezu dijabetesa bez retinopatije, nagli nastup proteinurije, hematurije, E cilindara i brzo propadanje GF treba misliti i na druge nefropatije. Dijagnozu tada rasvjetljava biopsija bubrega, koja je međutim rijetko neophodna.

Ako se analizom mokraće dokaže proteinurija, suvišno je tražiti mikroalbuminuriju koja već očito postoji i govori za DN. Dijabetičare tipa 1 bez poznate nefropatije treba provjeravati na albuminuriju i proteinuriju počam od 5. god. nakon postavljanja dijagnoze i nakon toga bar 1x godišnje. Dijabetičarima tipa 2 takav probir valja izvršiti odmah po postavljanju dijagnoze i nakon toga provjeravati svake godine.

Bolesnicima bez proteinurije u standardnoj analizi mokraće treba odrediti odnos mikroalbumini/kreatinin u prvoj jutarnjoj mokraći. Omjer 0,03 (30 mg/g) govori za mikroalbuminuriju ako se utvrdi u bar 2 od 3 navrata unutar 3–6 mjeseci i ako se ne može objasniti infekcijom ili tjelesnim naporom. Neki stručnjaci preporučuju mjerenje mikroalbuminurije u 24–h urinu, no takav je pristup složeniji, a mokraću mnogi bolesnici ne mogu točno prikupljati. Prigodni odnos mikroalbumini/kreatinin precjenjuje rezultate 24–h prikupljanja i do 30% u bolesnika >65 god. zbog smanjenog stvaranja kreatinina u manjoj masi mišića.

Prognoza i liječenje 

Pažljivo liječeni i kontrolirani bolesnici imaju dobru prognozu. Takva je skrb u praksi međutim teško provediva pa se većini bolesnika bubrežna funkcija postupno pogoršava; bubrežne lezije pogoršava čak prehipertenzija (arterijski tlak 120–139/80– 89 mm Hg) ili hipertenzija 1. stupnja (140– 159/90–99 mm Hg). Aterosklerotske komplikacije (moždani udar, IM, periferna arteriopatija) ukazuju na visoku smrtnost.

Temelj terapije je striktna kontrola glikemije, tako da HbA1c bude 7,0; održavanje euglikemije sprječava mikroalbuminuriju, ali ne usporava napredovanje već postojeće DN. Uz glikemiju treba održavati arterijski tlak na <130/80 mm Hg (neki eksperti preporučaju i 110–120/<75 mm Hg). Antihipertenzivi izbora su ACE inhibitori ili blokatori angiotenzinskih receptora jer snižavaju hipertenziju i proteinuriju te usporavaju napredovanje DN. Čini se da bi kombinacija ove dvije skupine antihipertenziva mogla imati bolji antiproteinurički i nefroprotektivni učinak od monoterapije. Treba ih propisati čim se utvrdi mikroalbuminurija, bez obzira na razinu arterijskog tlaka, neki čak predlažu da ih se daje i prije znakova nefropatije. Blokatori angiotenzinskih receptora daju se sami ako uporni kašalj onemogući uzimanje ACE inhibitora.

Nedihidropiridinski blokatori kalcijskih kanala (diltiazem, verapamil) isto pokazuju antiproteinuričke i nefroprotektivne efekte i prihvatljiva su alternativa bolesnicima s hiperkalijemijom i drugim kontraindikacijama za ACE inhibitore i blokatore angiotenzinskih receptora. Dihidropiridinski antagonisti kalcija (npr. amlodipin, felodipin, nifedipin) su naprotiv relativno kontraindicirani jer znadu pogoršati proteinuriju i bubrežnu funkciju. Kombinacijom ACE inhibitora i nedihidropiridinskih blokatora kalcijskih kanala postižu se još izdašniji nefroprotektivni i antiproteinurički efekti, koji se dodatno pojačavaju restrikcijom unosa Na.

Dijetna ograničenja unosa bjelančevina pokazuju različite rezultate. Američko dijabetološko društvo (ADA) preporuča pri DN restrikciju proteina na 0,8 g/kg/dan. Neki eksperti savjetuju sniženje na 0,6 g/kg/dan ako se utvrdi napredovanje nefropatije. Znatno ograničenje unosa bjelančevina dozvoljeno je samo uz strogi nadzor dijete, kako bi se osigurao uravnoteženi unos aminokiselina, jer malnutricija predstavlja s druge strane važan čimbenik rizika.

Transplantacija bubrega sa ili bez gušterače (str. 1373) dolazi u obzir za bolesnike u terminalnoj fazi DN. Petogodišnje preživljenje za dijabetičare tipa 2 nakon transplantacije iznosi gotovo 60%, za razliku od svega 2% u bolesnika koji ovise o dijalizi, a ne dobiju presadak (ovakvi su podaci izgleda ipak odraz znatne pristranosti u izboru bolesnika). Preživljenje bubrežnog alografta nakon 2 god. iznosi >85%.