Brzo progresivni glomerulonefritis

(GN s polumjesecima)

Brzo progresivni GN dovodi do stvaranja polumjesečastih tvorbi u glomerulima i napreduje prema zatajenju bubrega u nekoliko tjedana do nekoliko mjeseci. Dijagnoza se temelji na anamnezi, nalazu mokraće, serološkim pretragama i biopsiji bubrega. Liječi se kortikosteroidima, uz ili bez ciklofosfamida, a ponekad i plazmaferezom.

Rapidno (brzo) progresivni GN (RPGN) uzrokuje opsežno stvaranje polumjesečastih promjena u glomerulima i bez terapije dovodi do uremije u nekoliko tjedana ili mjeseci. Relativno je rijedak i predstavlja 10–15% svih GN, a pretežno se javlja u dobi od 20 do 50 god. Oblici RPGN i njihovi uzroci se dijele na osnovi nalaza imunofluorescentne mikroskopije (TBL. 235–4).

Bolest protutijela na bazalnu membranu glomerula (tip 1 RPGN) je autoimuni GN odgovoran za 10% RPGN. Nastaje izlaganjem alveolarnog kapilarnog kolagena noksama poput dima cigareta ili virusnih infekcija gornjih dišnih putova, čime se potiče stvaranje antikolagenih protutijela. Ta protutijela križno reagiraju s bazalnom membranom glomerula (engl. glomerular basement membrane = GBM), vežu komplement i potiču stanični upalni odgovor u bubrezima i plućima. Kombinacija GN i alveolnog krvarenja u nazočnosti anti–GBM protutijela predstavlja Goodpastureov sindrom (str. 486). Imunofluorescentno bojenje bioptata pokazuje linearne IgG depozite.

Imunokompleksni RPGN (tip 2 RPGN) je komplikacija niza zaraznih i vezivnih bolesti, a javlja se i u sklopu drugih primarnih glomerulopatija. Imunofluorescentno bojenje pokazuje zrnate, nespecifične imunodepozite. Odgovoran je za 40% RPGN. Patogeneza je mahom nepoznata.

Pauciimuni RPGN (tip 3 RPGN) odlikuje izočnost imunih kompleksa i komplementa pri imunofluorescentnom bojenju. Odgovoran je za 50% RPGN. Gotovo svi bolesnici imaju povišene vrijednosti antineutrofilnih citoplazmatskih protutijela (ANCA) i sistemski vaskulitis.

Klinička slika 

Nastup je obično podmukao, sa slabošću, umorom, vrućicom, gubitkom teka, mučninom i povraćanjem, artralgijama i bolovima u trbuhu. Ponekad je slika slična onoj PIGN s naglom pojavom hematurije. Oko 50% bolesnika ima edeme, a u anamnezi navode gripozno stanje unutar 4 tjedna prije nastupa renalne insuficijencije, koju obično prati izrazita oliguruja. Nefrotski sindrom se nalazi u 10–30% bolesnika. Hipertenzija je rijetka i obično blaga. Bolest anti–GBM protuijela ide s plućnim krvarenjem, koje se manifestira hemoptizijom ili samo difuznim alveolnim infiltratima na radiogramu prsnog koša (sindrom difuzne alveolne hemoragije ili sindrom pluća–bubrezi—vidi str. 485).

TABLICA 235–4

SEROLOŠKA PODJELA BRZO PROGRESIVNOG GLOMERULONEFRITISA

OBLIK 

UZROCI 

Tip 1: anti–GBM protutijela (10%)

Anti–GBM GN (bez krvarenja u pluća)

Goodpastureov sindrom (s krvarenjima u pluća)

Tip 2: imuni kompleksi (40%)

Postinfekcijski

Antistreptokokna protutijela (npr. poststreptokokni GN)

Infekcijski endokarditis

Nefritis žilnih proteza

Hepatitis B

Visceralni apsces ili sepsa

Bolesti vezivnog tkiva

Anti–DNK protutijela (npr. lupus nefritis)

IgA imuni kompleksi (npr. GN u Henoch–Schönleinovoj purpuri)

Miješani IgG–IgM krioglobulini (npr. krioglobulinemijski GN)

Druge glomerulopatije

IgA nefropatija

Membranoproliferativni GN

Tip 3: pauciimuni (50%)

Plućni nekrotizirajući granulomi (npr. Wegenerova granulomatoza)

Bolest ograničena na bubrege (npr. idiopatski GN s polumjesecima)

Sistemski nekrotizirajući vaskulitis (npr. polyarteritis nodosa)

GBM = glomerularna bazalna membrana.

Dijagnoza 

Na dijagnozu upućuje anamneza i pregled mokraće, a potvrđuje se serološkim testovima i biopsijom bubrega. Serumski kreatinin je u pravilu povišen. Uvijek se nalazi hematurija i E cilindri, a čest je “teleskopski” sediment, tj. sediment s mnogo elemenata, uključujući granulirane, voštane, E i široke cilindre. Redovita je anemija, a česta i leukocitoza.

U serološke pretrage idu anti–GBM protutijela (ista bolest); antistreptolizin O protutijela, anti–DNK protutijela ili krioglobulini (imunokompleksi RPGN), ovisno o kliničkoj slici te ANCA (pauci–imuni RPGN). Određivanje komplementa može koristiti pri sumnji na imunokompleksni RPGN jer je tu česta hipokomplementemija.

Presudna je rana biopsija bubrega. Zajedničko obilježje svih oblika RPGN je fokalno bujanje epitelnih stanica glomerula, ponekad prožeto brojnim neutrofilima, koje stvara staničnu masu sličnu polumjesecu i ispunja Bowmanov prostor u >50% glomerula. Glomerularno klupko obično izgleda hipocelularno i kolabirano. Unutar klupka zna doći do nekroze koja zahvaća i polumjesečastu tvorbu, što je ponekad vodeća promjena. U takvih bolesnika treba tražiti elemente vaskulitisa.

Imunofluorescentna mikroskopija razlučuje tri oblika RPGN. U bolesti anti–GBM protutijela najizraženije je linearno ili vrpčasto odlaganje IgG uzduž GBM, često praćeno linearnim, ponekad i granularnim odlaganjem C3. U imunokompleksnom RPGN imunofluorescencija pokazuje difuzne, nepravilne depozite IgG i C3 u mezangiju, obično s bujanjem glomerularnih stanica i stvaranjem polumjeseca. U pauciimunom RPGN ne nalazi se ni imunofluorescencija niti depoziti. Međutim, u polumjesecima se dokazuje fibrin, bez obzira na tip fluorescencije.

Prognoza 

Spontane su remisije rijetke i 80–90% neliječenih bolesnika ulazi kroz 6 mjeseci u uremičnu fazu. Rano liječenje poboljšava prognozu, a na povoljan terapijski odgovor ukazuju rana anti–GBM bolest [prije oligurije, kreatinin <616 μmol/L (<7 mg/dl)] te osnovne bolesti PIGN, SLE, Wegenerova granulomatoza ili nodozni poliarteritis. Prognoza je, bez obzira na liječenje, najlošija u bolesnika >60 god., uz oligurično zatajenje bubrega ili visoke vrijednosti kreatinina te u onih gdje >75% glomerula ima opsežne, kružne polumjesece. Oko 30% bolesnika s pauciimunim RPGN ne odgovara na terapiju, oko 40% takvih zahtijeva dijalizu, a 33% umire unutar 4 god. Naprotiv, dijalizu treba <20% onih koji pokažu terapijski odgovor, a oko 3% ih umire. U bolesnika kojima se bubrežna funkcija normalizira nalaze se rezidualne histološke promjene, poglavito u glomerulima, koje se očituju u prvom redu hipercelularnošću, s neznatnom sklerozom unutar glomerularnog klupka ili bez nje te minimalnom fibrozom intersticija.

Ako se fatalni ishod uremije spriječi dijalizom, smrt je većinom posljedica infekcijskih ili srčanožilnih uzroka.

Liječenje 

Terapijski se pristupi razlikuju prema tipu bolesti, premda ni jedan nije bio strogo ispitan. Liječenje treba otpočeti što prije, po mogućnosti dok je serumski kreatinin <440 μmol/L (<5 mg/dl) i prije nego biopsija pokaže stvaranje polumjeseca u svim glomerulima ili organiziranje polumjeseca uz fibrozu intersticija i atrofiju tubula. Liječenje je sve manje djelotvorno kako ove promjene postaju izrazitije, pa u nekih bolesnika može biti i štetno (npr. starije osobe, bolesnici s infekcijama).

Za bolest anti–GBM protutijela preporučuje se plazmafereza (dnevna izmjena 3–4 L kroz 14 dana), no uloga ovog postupka je manje jasna za imunokompleksni ili pauciimuni RPGN. Drži se da je plazmafereza učinkovita jar brzo uklanja slobodna protutijela, intaktne imunokomplekse i posrednike upale (npr. fibrinogen, komplement). U pravilu se odmah propisuju prednison i ciklofosfamid te se nastavljaju davati kako bi smanjili stvaranje novih protutijela.

Kod imunokompleksnog i pauciimunog RPGN kortikosteroidi (metilprednisolon 1 g IV 1×/dan kroz 30 min tijekom 3–5 dana, potom prednison 1 mg/kg PO 1×/dan) mogu sniziti kreatinin u serumu ili odgoditi dijalizu za >3 god. u 50% bolesnika. Ciklofosfamid, 1,5–2 mg/kg PO 1×/dan može pomoći i ANCA–pozitivnim bolesnicima; mjesečne pulsne doze imaju manje nuspojava, ali im mjesto u liječenju nije definirano.

Limfocitafereza, postupak kojim se uklanjaju limfociti iz perifernog krvotoka, vjerojatno pomaže kod pauciimunog oblika, ali je treba još provjeriti.

Presađivanje bubrega je djelotvorno u svim oblicima, ali bolest može recidivirati u presatku, s vremenom se ta opasnost smanjuje. Kod bolesti anti–GBM protutijela titar anti–GBM mora postati nemjerljiv kroz najmanje 12 mjeseci prije transplantacije.