Bolest minimalnih promjena

(Lipidna nefroza; ništavna bolest)

Iznenada se, obično u djece, javljaju edemi i obilna proteinurija. Funkcija bubrega je tipično uredna. Dijagnoza se postavlja empirijski ili na temelju biopsije bubrega. Prognoza je izvrsna. Liječi se kortikosteroidima ili, u slučaju refraktornosti, ciklofosfamidom ili ciklosporinom.

Bolest minimalnih promjena (engl. minimal change disease = MCD) je vodeći uzrok NS u djece dobi 4–8 god. (80–90% dječjeg NS), ali se javlja i u odraslih (20% adultnog NS). Izraz “ništavna bolest” (engl. nil disease) ukazuje na uredan nalaz pri svjetlosnoj mikroskopiji i nije potpuno primjeren (op. prev.). Uzrok je mahom nepoznat, premda u rijetkim slučajevima može biti posljedica lijekova (posebno NSAR) i hematoloških maligniteta (posebno Hodgkinov limfom).

MCD uzrokuje NS bez hipertenzije ili azotemije; mikrohematurija se javlja u oko 20% bolesnika. Azotemija se nalazi u sekundarnim oblicima te u starijih osoba (>60 god.). Albumini se gube mokraćom više nego druge, veće serumske bjelančevine, vjerojatno zato jer MCD uzrokuje više promjene naboja nego poroznosti kapilarnog zida glomerula.

Dijagnoza 

U djece se dijagnoza obično postavlja na temelju kliničke slike, a biopsija je potrebna kod atipičnih oblika te u odraslih. Elektronska mikroskopija pokazuje edem s difuznim gubljenjem izdanaka epitelnih podocita (SL. 235–1). Premda se ove promjene ne opažaju bez proteinurije, tešku proteinuriju znadu pratiti normalni izdanci podocita.

Liječenje 

Do spontane remisije dolazi u 40% slučajeva, no većina bolesnika prima kortikosteroide. Oko 80–90% oboljelih pokazuje povoljan odgovor na početno davanje (prednison 60 mg/m2 PO 1×/dan kroz 4–6 tjedana u djece ili 1–1,5 mg/kg/dan kroz 6–8 tjedana u odraslih), ali 40–60% takvih kasnije dobiva recidiv. U slučaju povoljnog odgovora (tj. prestanak proteinurije ili obilna diureza u slučaju edema) prednison se nastavlja još 2 tjedna, a potom se ide na dozu održavanja da se smanje nuspojave (2–3 mg/kg alternativne dane tijekom 4–6 tjedna u djece, a 8–12 tjedana u odraslih uz postupno snižavanje u iduća 4 mjeseca). Dugotrajnije inicijalno liječenje i sporije snižavanje doze održavanja smanjuju stopu recidiva. Izostanak odgovora može biti posljedica fokalne skleroze.

Pri lošem odgovoru na kortikosteroide (<5% djece, >10% odraslih), čestim relapsima i ovisnosti o kortikosteroidima, produžene se remisije mogu postići PO davanjem citostatika (obično ciklofosfamid 2–3 mg/ kg 1×/dan kroz 12 tjedana ili klorambucil 0,15 mg mg/kg 1×/dan kroz 8 tjedana). Ovi lijekovi međutim koče funkciju gonada (najopasnije u prepubertetu), a ciklofosfamid može usto uzrokovati hemoraški cistitis te potisnuti funkciju koštane srži i limfocita. Doziranje treba pratiti učestala provjera KKS, a hemoraški cistitis valja tražiti pretragama mokraće. Odrasli, posebno stariji i hipertoničari, posebno su skloni nuspojavama ovih citostatika. Alternativu predstavlja ciklosporin 3 mg/kg PO 2×/dan, podešen tako da mu najniža koncentracija bude 40– 125 mmol/L (50–150 μg/L). Potpune remisije se postižu u >80% bolesnika, a liječenje se obično nastavlja 1–2 god. Bolesnici koji povoljno odgovore na ciklosporin većinom upadaju u recidiv kad se taj lijek prekine.

Refraktorni bolesnici uglavnom povoljno reagiraju na alternativne pristupe, poput ACE inhibitora, tioguanina, levamisola i mikofenolat mofetila, pa ih <5% ide u zatajenje bubrega.