Akutna upala srednjeg uha

Akutna upala srednjeg uha je bakterijska ili virusna infekcija srednjeg uha, koja obično prati infekciju gornjeg dišnog sustava. Simptomi su otalgija, često uz opće simptome (vrućicu, mučninu, povraćanje, proljev), osobito u vrlo mladih osoba. Dijagnoza počiva na otoskopiji. Liječi se analgeticima i ponekad, antibioticima.

Premda akutna upala srednjeg uha (acute otitis media = AOM) može nastati u bilo kojoj životnoj dobi, najčešća je između 3. mj. i 3. god. života. U to je doba Eustahijeva cijev anatomski i funkcionalno nezrela; položaj pod kojim se ona nalazi je vodoravniji; a kut pod kojim se nalazi m. tensor veli palatini i hrskavični dio Eustahijeve cijevi čini mehanizam kojim se ona otvara manje učinkovitim.

Etiologija može biti virusna i bakterijska. Virusne infekcije se često kompliciraju sekundarnom bakterijskom infekcijom. U novorođenčadi AOM uzrokuju gram–negativni crijevni bacili, osobito Escherichia coli i Staphylococcus aureus. U starije djece i djece <14 god., najčešći uzročnici su Streptococcus pneumoniae, Moraxella (Branhamella) catarrhalis, Haemophilus influenzae neodređenog tipa; rjeđi uzroci su β−hemolitični streptokoki grupe A i S. aureus. U bolesnika >14. god. najčešći su S. pneumoniae, β−hemolitični streptokoki grupe A i S. aureus, a zatim slijedi H. influenzae.

Bakterijska infekcija srednjeg uha se u rijetkim slučajevima širi lokalno, dovodeći do akutnog mastoiditisa, petrozitisa ili labirintitisa. Intrakranijalno širenje je iznimno rijetko i obično uzrokuje meningitis, no može doći do moždanog apscesa, subduralnog empijema, epiduralnog apscesa, tromboze lateralnog sinusa ili otitičnog hidrocefalusa. Čak i uz liječenje antibioticima, intrakranijalne se komplikacije sporo povlače, osobito u imunokompromitiranih bolesnika.

Simptomi i znakovi

Uobičajeni početni simptom je bol u uhu, često praćena gubitkom sluha. Dojenčad može naprosto biti mrzovoljna, ili imati poteškoća sa spavanjem. U male djece se često pojavljuju vrućica, mučnina, povraćanje i proljev.

Otoskopskim pregledom se vidi izbočeni, zacrvenjeni bubnjić (membranu tympani = MT), nejasne građe, s odbijanjem svjetlosti na krivom mjestu. Upuhivanje zraka (pneumatska otoskopija) pokazuje slabu pokretljivost MT. Spontana perforacija MT dovodi do serosanguinozne ili gnojne otoreje.

TABLICA 87–1

ANTIBIOTICI ZA LIJEČENJE UPALE SREDNJEG UHA

SKUPINA BOLESNIKA

LIJEK

DOZA* (po dobi)

PRIMJEDBE

Početno liječenje

Amoksicilin

<14 god.: 40 do 45 mg/kg svakih 12 h

>14 god.: 500 mg svakih 8 h

Omiljen

Zbog mogućnosti otpornih uzročnika, primjena visokih doza

Alergija na penicilin

Eritromicin/ sulfizoksazol

<14 god.: 10 do 12,5 mg/kg 4×/dan

Doza se zasniva na sulfizoksazolskoj sastavnici

Sulfonamidi su kontraindicirani u dojenčadi <2 mj.

Eritromicin

≥14 god.: 250 mg PO svakih 6 h

Azitromicin

<14 god.: 10 mg/kg dan 1, potom 5 mg/kg 1×/dan tijekom 4 dana

>14 god.: 500 mg 1. dana, potom 250 mg jednom/dan tijekom 4 dana

Kraće liječenje, doziranje jednom dnevno, skuplje

Trimetoprim– sulfametoksazol

>2 mj.: 4/20 mg/kg svakih 12 h

≥ 14 god.: 160/800 mg svakih 12 h

Sulfonamidi su kontraindicirani u dojenčadi <2 mj.

Otporni slučajevi† (nakon 72 h liječenja nema poboljšanja)

Cefaklor

<14 god.: 10 do 20 mg/kg svakih 12 h

≥14 god.: 250 mg svakih 8 h

Cefuroksim

<14 god.: 15 mg/kg svakih 12 h

>14 god.: 500 mg svakih 12 h

Najviše 1000 mg/dan

Amoksicilin– klavulonska kiselina

<14 god.: 40 do 45 mg/kg svakih 12 h

≥14 god.: 500 mg svakih 12 h

Najviše 1000 mg/dan

Doza se zasniva na amoksicilinskoj sastavnici

Primjenjivati nove pripravke kako bi se klavulonska kiselina ograničila na najviše 10 mg/kg/dan

Klaritromicin

<14 god.: 7,5 mg/kg svakih 12 h

≥14 god.: 250 mg svakih 12 h

Parenteralna primjena

Ceftriakson

50 mg/kg IM odjednom

U slučaju rezistencije, ponoviti nakon 24 i 48 h

Razmotriti u slučaju ako se smatra da će suradljivost bolesnika biti loša

* Terapija traje tipično 10–12 dana, a lijekovi se uzimaju oralno, osim ako nije drugačije određeno.

† Ostali preparati uključuju cefdinir, cefpodoksim, ceftibuten i klindamicin.

Kod intrakranijalnog širenja infekcije može doći do jake glavobolje, konfuzije ili žarišnih neuroloških poremećaja. Paraliza ličnog živca (n. facialisa) ili vrtoglavica ukazuju na lokalno širenje na labirint.

Dijagnoza i liječenje

Dijagnoza se obično postavlja klinički. Osim iz tekućine dobivene paracentezom, kulture se u pravilu ne nasađuju.

Premda se 80% slučajeva povlači spontano, u SAD–u se često propisuju antibiotici (vidi TBL. 87–1). Antibiotici brže dovode do povlačenja simptoma (premda je ishod nakon 1 do 2 tj. sličan) i mogu smanjiti mogućnost ostatnog gubitka sluha i posljedica po labirint ili intrakranijalno. Međutim, uz nedavnu pojavu otpornih uzročnika, pedijatrijska udruženja odlučno preporučuju početnu primjenu antibiotika samo u slučajevima najveće opasnosti (npr. u mlađih ili teško bolesnih—vidi TBL. 87–2) ili u slučajevima opetovane AOM (npr. 4 napada tijekom 6 mj.). Ostali se bez opasnosti mogu nadzirati i do 72 h, a antibiotici se primjenjuju samo ako se ne opazi nikakvo poboljšanje; ako se planira praćenje telefonom, prilikom prvog posjeta se može dati recept, kako bi se uštedjelo na vremenu i troškovima.

Svi bolesnici dobiju analgetike (npr. paracetamol, ibuprofen). U odraslih funkciju Eustahijeve cijevi poboljšavaju lokalni vazokonstriktori, npr. 0,25%–tni fenilefrin (3 kapi svaka 3 h). Kako bi se izbjegla reaktivna kongestija, ove pripravke ne treba rabiti >4 dana. Pomoći mogu i sistemski dekongestivi (npr. pseudoefedrin u dozi od 30 do 60 mg PO svakih 6 h prema potrebi). Antihistaminici (npr. klorfeniramin u dozi od 4 mg PO svakih 4 do 6 h tijekom 7 do 10 dana) mogu poboljšati funkciju Eustahijeve cijevi osoba s alergijama ali ih treba čuvati samo za one koji su doista alergični. U djece ne koriste ni vazokonstriktori, niti antihistaminici.

Paracenteza se može učiniti kod izbočenja MT, osobito ako je izraženo, ili kod trajne boli, vrućice, povraćanja ili proljeva. Sve do povratka u normalu, u bolesnika se nadzire sluh, timpanometrija i izgled i pokretljivost MT.

Prevencija

Rutinsko cijepljenje u djetinjstvu, protiv pneumokoka (konjugiranim pneumokoknim cjepivom), H influenzae tipa B i gripe, smanjuje incidenciju AOM. Dojenčad ne bi smjela spavati s bočicom, a nepušenje u kućanstvu može smanjiti incidenciju.