Tvorba na vratu

Opipljiva tvorba na vratu može biti posljedica infekcije, upale, traume, novotvorina ili prirođena. Povećanje žlijezda slinovnica ima slične uzroke (vidi TBL. 193–1 na str. 1646).

I virusne i bakterijske infekcije u području orofarinksa mogu uzrokovati reaktivni cervikalni limfadenitis. Rjeđe dolazi do primarne infekcije limfnog čvora. Neke sistemske infekcije (npr. mononukleoza, HIV, TBC) uzrokuju povećanje vratnih limfnih čvorova— obično generalizirano, a ne pojedinačno.

Tumori obuhvaćaju primarne zloćudne novotvorine i metastaze u limfne čvorove s mnogih drugih mjesta, uključujući gornji dišni sustav ili gornji dio probavnog sustava; limfome, Hodgkinovu bolest; karcinom štitnjače ili slinovnice te udaljena primarna sijela, poput pluća, prostate, dojke, želuca, debelog crijeva ili bubrega. Oko 60% masa iz supraklavikularnog trokuta su metastaze iz udaljenih primarnih sijela. Drugdje na vratu, 80% metastaza u limfne čvorove potječe iz gornjeg dišnog ili probavnog sustava. Najvjerojatnija sijela su posterolateralni rub jezika i dno usne šupljine, nazofarinks, nepčana tonzila, laringealna površina epiglotisa i hipofarinks, uključujući i piriformne sinuse.

Obrada

Anamneza: Pojava nove nakupine nakon simptoma infekcije gornjeg dišnog sustava ili faringitisa, koja se tijekom samo nekoliko dana povećava, ukazuje na dobroćudnu reaktivnu limfadenopatiju. Procjenjuju se čimbenici rizika za razvoj zloćudnosti, uključujući uživanje alkohola ili duhana (osobito burmuta ili duhana za žvakanje), loše pristajuće zubne proteze te kronična kandidijaza usne šupljine. S opasnošću može biti povezana i loša higijena usne šupljine. Trajna nakupina u bolesnika s čimbenicima rizika ukazuje na zloćudnost. Bol u nakupini ukazuje na upalni uzrok, dok bezbolna nakupina ukazuje na cistu ili tumor. Trajni nespecifični znakovi i simptomi nalažu podrobnu obradu.

Fizikalni pregled: Znakovi infekcije ili vidljivih promjena se pažljivo traže pregledom kože glave, ušiju, nosnih šupljina, usne šupljine, nazofarinksa, orofarinksa, hipofarinksa i larinksa (vidi str. 808). Crvene i bijele mrlje na sluznici (eritroplakija i leukoplakija) mogu biti premaligne ili zloćudne.

Tvorbe na vratu, bazi jezika, štitnjači i slinovnicama se opipavaju. Bolnost ukazuje na upalu (osobito infektivne prirode). Čvrsta, s okolinom srasla, bezbolna masa ukazuje na zloćudnu promjenu, dok pomična masa ukazuje na dobroćudnu promjenu.

Opipava se i slezena i drugi limfni čvorovi. Generalizirana limfadenopatija i splenomegalija ukazuju na infektivnu mononukleozu ili limforetikularnu zloćudnu novotvorinu.

Pretrage: Ako je priroda tvorbe jasna (npr. limfadenopatija uslijed nedavnog faringitisa) ili se nalazi u zdravog mladog bolesnika u kojeg je nastala nedavno i bolna je, nije potrebno učiniti nikakve hitne pretrage. Međutim, bolesnika treba redovito pregledavati; ako se tvorba ne povlači, potrebna je dodatna obrada.

U većine drugih bolesnika treba učiniti KKS i rendgen prsnog koša. Ako se pregledom otkrije promjena u ustima i nazofarinksu, koja se ne povuče za 2 tj., pretrage mogu uključivati i druge rendgenske slike, CT, MR ili citološku punkciju. Potom, ako je indicirano, promjenu treba bioptirati. U mlađih bolesnika bez čimbenika rizika za zloćudne promjene glave i vrata, masa na vratu se može bioptirati. U starijih bolesnika, osobito onih s čimbenicima rizika za razvoj raka, treba prvo poduzeti dodatne pretrage za otkrivanje sijela primarnog tumora; biopsija mase na vratu može naprosto pokazati nediferencirani karcinom pločastih stanica, bez otkrivanja njegovog izvora. Takvim bolesnicima treba učiniti direktnu laringoskopiju, bronhoskopiju i ezofageoskopiju uz biopsiju svih sumnjivih područja. Izvodi se i CT glave, vrata i prsnog koša, te po mogućnosti i štitnjače. Ako se primarni tumor ne pronađe, tada treba učiniti ekscizijsku biopsiju mase na vratu, što je bolje od incizijske (probatorne) biopsije jer nakon nje ne ostaje djelomična masa na vratu. Ekscizijsku biopsiju treba učiniti uz mogućnost dodatnog regionalnog zahvata u slučaju da je masa zloćudna. Ako se primarni tumor i dalje ne otkriva, u obzir dolazi nasumična biopsija nazofarinksa, nepčanih tonzila i baze jezika.